佛山市三水区西南街道恒大梓林花园718高处坠落事故调查报告

       佛山市三水区西南街道恒大梓林花园

  “7·18”高处坠落事故调查报告

2017年7月18日下午约5时40分,佛山市三水区西南街道河口邓石地块四的恒大梓林花园在建工地发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）的规定，由区安全生产监督管理局组织区监察局、市公安局三水分局、区国土城建和水务局（住建）、区人力资源和社会保障局、区总工会、西南街道等单位人员，组成事故调查组对事故进行调查。调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）施工项目情况

工程项目名称：恒大梓林花园（22栋至24栋、26栋至28栋、37-53栋、商业3栋、商业4栋）；工程项目于2017年1月办理了施工许可报建手续，施工许可证号：440621****；项目为商品房，建筑面积241174.***平方米，层数30层，建筑物最高建筑高度91.38米，工程造价28941.02万元。

（二）项目参建各方情况

建设单位：佛山市三水盈盛房地产发展有限公司（下称盈盛公司）；统一社会信用代码：914406****；类型：有限责任公司(法人独资)；住所：佛山市三水区西南街三达路30号华景花苑东102号铺；法定代表人：黎展图；注册资本：人民币陆亿元；成立日期：2005年11月7日；营业期限：长期；经营范围：房地产开发、销售，自由物业租赁。（以上项目涉及许可证的须持有效许可证经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。=该公司具有建设部门核发的房地产开发相关资质。

监理单位：广东海外建设监理有限公司（下称海外公司）；统一社会信用代码：914400****；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：广州市天河区建中路66号东701室；法定代表人：俞建明；注册资本：人民币陆佰万元；成立日期：1998年12月30日；营业期限：长期；经营范围：工程监理；政府采购代理；工程招标代理；工程项目、造价、招标、投标和房地产的咨询等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。=该公司具有建设部门核发的房屋建筑工程监理甲级、综合甲级资质；恒大梓林花园项目总监理工程师欧书兴，监理工程师陈冰敏，监理员欧阳忠、欧阳颖、周真结。

施工总承包单位：中建四局第一建筑工程有限公司（下称中建四局）；统一社会信用代码：915200****；类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；住所：贵州省贵阳市云岩区松柏巷一号；法定代表人：梁丁松；注册资本：叁亿元整；成立日期：1991年6月14日；营业期限：至2057年12月9日；经营范围：法律、法规、***决定规定禁止的不得经营；法律、法规、***决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营；法律、法规、***决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营等。该公司具有建设部门核发的建筑工程施工总承包特级等资质、《安全生产许可证》；恒大梓林花园项目经理刘松忠，现场执行经理徐小红，专职安全员陈欢、陈强、王燕州，现场安全管理员万业壮。

劳务分包单位：广州市亲力劳务派遣有限公司（下称亲力公司）；统一社会信用代码：914401****；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：广州市海珠区庭园路5号1911房（仅作办公用途）；法定代表人：蔡大青；注册资本：贰仟万元整；成立日期：2011年3月31日；营业期限：长期；经营范围：商务服务业（具体经营项目请登录广州市商事主体信息公示平台查询。依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）该公司具有建设部门核发的模板脚手架专业承包不分等级的资质、《安全生产许可证》；恒大梓林花园项目劳务分包负责人胡吉广，外架班负责人魏国雄。

事故发生地点：恒大梓林花园在建工地24栋17层外脚手架。

二、事故发生经过和救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

2017年7月18日下午，亲力公司外架工陈忠福在恒大梓林花园在建工地24栋17层外脚手架上工作，负责外架材料的堆放、转运。至下午约5时40分，陈忠福在外脚手架上收拾、整理材料，随后把绑在立杆上的安全带扣子解开并下班离开，下班时在外脚手架上走到拐角处准备下楼梯时因站立不稳坠落至地面。

(二)事故救援情况

    事故发生后，在附近工作的亲力公司木工刘攀目睹了事发经过，立即致电通知徐小红等人。约3分钟后相关人员赶到24栋楼下立即拨打了120请求救援，同时万业壮等人马上把陈忠福搬到担架上抬上车，用车把陈忠福送到区人民医院进行抢救。下午约6时20分，医生宣布抢救无效死亡。接报后，西南街道、区住建局、区安监局、区公安分局相关工作人员及时赶赴现场，了解相关情况并成立事故调查组，迅速开展调查和善后处理等工作。

（三）采取的措施

区住建局组织对事故现场进行围闭和勘查，当日向中建四局下达停止施工文书，并要求按照“四不放过”原则，查清事故原因，落实企业主体责任，举一反三，全面开展事故隐患排查和全员安全教育培训，完善事故应急预案，建立健全规章制度，开展一次现状安全评价，经主管部门验收合格后方可恢复施工。

（四）善后处理情况

事故发生后，西南街道、事故调查人员积极做好善后工作,经过努力双方达成谅解协议，事故赔偿工作已经结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市三水区西南街道恒大梓林花园“7.18”高处坠落事故造成1人死亡，伤亡人员情况如下：

死者：陈忠福，男，汉族，1976年4月17日出生，身份证号码：522228****；住址：贵州省沿河土家族自治县夹石镇****。

（二）本次事故未造成直接经济损失。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故现场勘查情况

事故现场为恒大梓林花园在建工地24栋17层外脚手架，16层的模板已经搭设完成，17层的外脚手架尚未搭设完成，其中脚手板已铺、部分立杆已安装，但脚手架外侧未安装横杆、挡脚板、安全网。

陈忠福的地面坠落点为混凝土地面，残留少量血迹，未见其他杂物。

（二）调查情况

经查阅档案资料和对盈盛公司项目总经理晏理想、海外公司总监理工程师欧书兴、中建四局现场执行经理徐小红、专职安全员陈欢、施工员彭健、亲力公司副总经理兼劳务分包负责人胡吉广、外架班负责人魏国雄、外架带班何发春、外架工修福元、木工刘攀、死者***陈忠谋的询问调查，发现存在以下情况：

1.工程承包调查情况

2016年12月1日，盈盛公司通过直接发包方式，与中建四局签订建设工程合同，由中建四局承包恒大梓林花园首期主体及配套建设工程，包含10栋（19—28#栋）高层住宅及裙楼，17栋（37#—53#栋）情景洋房等。

2016年11月，盈盛公司与海外公司签订建设工程监理合同，委托海外公司对恒大梓林花园首期工程实施监理。

中建四局把恒大梓林花园建筑工程的劳务项目等进行外包，与亲力公司签订了《恒大梓林花园建筑工程劳务分包合同》和《恒大梓林花园项目脚手架工程施工专业分包合同》。《恒大梓林花园项目脚手架工程施工专业分包合同》明确了由亲力公司承包恒大梓林花园脚手架工程的各项工作内容，包括但不限于以下内容：工程范围内的脚手架搭设、拆除、配合施工、检查、验收等。分包合同中双方签订《安全施工协议书》作为***，明确分包方要做好施工作业人员的安全监督管理。

2.管理和技术原因调查情况

（1）中建四局：在安全管理体系方面已成立安全质量管理架构，制定了安全管理制度、操作规程，按要求配备了足够的安全管理人员；在制度落实方面，与亲力公司签订了安全生产协议书，明确了双方的安全生产责任；编制了《悬挑式外脚手架安全专项施工方案》、《落地式外脚手架安全专项施工方案》，并报监理单位审批；有对亲力公司派遣的作业人员（包括陈忠福）开展三级安全教育，有《新员工入场三级安全教育登记表》、《三级安全教育登记表》、《架子工安全教育试题》，施工前有针对高处、登高架设等作业进行书面安全技术交底；有组织相关作业人员开展防坠落等应急演练；有对24栋已完成的脚手架进行验收；作业期间，有落实24栋的外脚手架的安全检查及督促对存在问题进行整改。

（2）海外公司：在制度方面已制订《监理规划》、《安全监理实施细则》、《旁站监理实施细则》、《危险性较大分部分项工程监理实施细则》、《安全生产实施细则》等制度；在管理方面配备了足够的专业监理工程师和监理员，有对施工单位、分包单位资质及施工单位上报的各安全技术方案、安全质量保证体系、安全责任制、安全规章制度等进行审查；在现场监理方面有进行日常巡视检查并督促施工单位对发现的问题进行整改，有相关监理日志记录。

（3）亲力公司：有制定安全生产规章制度、操作规程，有建立安全生产责任制并与陈忠福签订安全责任书，有安全生产投入及建立台账，有组织作业人员（包括陈忠福）参加三级安全教育，施工前进行书面安全技术交底，开展防坠落等应急演练，作业期间，有按照总包单位和监理单位提出的问题落实24栋的外脚手架整改。

但也存在以下问题：1.没有对陈忠福的高处作业进行审批；2.在陈忠福不具有特种作业操作证（高处作业）的情况下仍安排、放任其长期、经常在高处进行作业；3、未及时按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）行业标准的相关规定在外脚手架、拐角处的临边一侧设置防护栏杆、密目式安全网及踢脚板或栏板。

（4）陈忠福：当天作业时有佩戴安全帽、安全带，直到下班时才把绑在立杆上的安全带扣子解开。

    但也存在以下问题：1.自身不具有特种作业操作证（高处作业）的情况下仍长期、经常在高处进行作业；2.下班时在外脚手架上靠外、临边一侧行走离开，没有按照培训要求从最近的地方下来、离开和在内侧行走；3.据***陈忠谋、妻子李霞反映，陈忠福事发前几天开始感冒，事发当天上班前走路有些摇晃，身体状况欠佳，且有低血糖病史。

（三）事故发生的原因

1.直接原因

事故调查组经调查询问、现场勘查，认定此次事故的直接原因是：陈忠福身为员工，违反要求在外脚手架上行走下班离开，并且未意识到当天身体状况欠佳而无证上岗进行高处作业，导致站立不稳发生坠落。

2.间接原因

亲力公司履行安全生产主体责任不到位，一是安排、放任不具有特种作业操作证（高处作业）的陈忠福长期、经常在高处进行作业，二是未及时按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）行业标准的规定设置安全防护设施。

（四）事故性质

根据调查情况，调查组认定，佛山市三水区西南街道恒大梓林花园“7.18”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）责任者的责任认定

1.陈忠福违反要求在外脚手架上行走下班离开，并且未意识到当天身体状况欠佳无证上岗进行高处作业，对事故的发生负有主要责任。

2.亲力公司履行安全生产主体责任不到位，对特种作业管理不到位、安全防护设施不足，对事故的发生负有次要责任。

3.亲力公司外架班负责人魏国雄、外架带班何发春安全生产管理职责落实不到位，安排、放任不具有特种作业操作证（高处作业）的陈忠福长期、经常在高处进行作业，未及时督促现场按照行业标准的规定设置安全防护设施，对事故的发生负有管理责任。

（二）经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(***493号令)等法律法规的规定，对事故相关责任者处理建议如下：

1.责任人陈忠福已经死亡不再予以追究；

2.由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对亲力公司进行行政处理；

3.由区住建局责成亲力公司依据公司安全生产责任制等规章制度对外架班负责人魏国雄、外架带班何发春安排、放任不具有特种作业操作证（高处作业）的陈忠福长期、经常在高处进行作业、未及时督促现场按照行业标准的规定设置安全防护设施的管理失职行为进行处理，并将处理情况书面报区住建局；

4.由区住建局依据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）行业标准的规定责令亲力公司完善现场安全防护设施。

六、事故防范及整改措施

该起生产安全事故，充分暴露出企业的安全生产主体责任未有效落实，员工安全意识淡薄，必须认真吸取事故教训，切实加强安全生产管理工作，采取有效措施，严防类似事故的发生。

（一）深刻吸取教训，全面加强监管

西南街道要严格落实属地监管责任，督促企业严格遵守安全生产各项法律法规，切实履行主体责任，深入开展风险排查，及时消除安全隐患，严防类似事故的发生。

（二）约谈企业负责人，树立红线意识

西南街道要及时约谈事故企业负责人，向其宣传企业应履行的安全生产管理职责，督促企业切实加强安全生产工作的红线意识，有针对性地开展安全生产教育培训,加强隐患排查和日常检查。

（三）纳入重点监管,加强日常巡查

区住建局要结合安全生产大检查、特别防护期，将事故企业、事故工地纳入年度执法重点企业、区域名单，加强行业监管，对发现的问题责令限期整改并依法进行立案处理，强化其安全生产管理工作。

佛山市三水区西南街道恒大梓林花园

“7.18”高处坠落事故调查组

                     2017年9月19日