99里水高处坠落事故调查报告

　　2016年9月9日16时10分左右,位于广东省佛山市南海区里水甘蕉社区西线公路上街开发区25号的黄文强私人仓库在改造施工过程中发生一起高处坠落事故，导致一人死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，成立了“9•9”里水高处坠落事故调查组，由区安监局、监察局、市公安南海分局、总工会、人社局、区住建、里水镇政府等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，区安监局冯仕良副局长担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故名称：“9•9”里水高处坠落事故。

　　（二）事故发生时间：2016年9月9日16时10分左右。

　　（三）事故发生地点：广东省佛山市南海区里水甘蕉社区西线公路上街开发区25号。

　　（四）事故单位（个人）：黄文强、陈道学。

　　（五）事故类别：一般生产安全事故。

　　（六）事故伤亡人数：1人死亡。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位（个人）基本情况：

　　黄文强，男，汉族，19***年6月25日出生；公民身份号码：440622****；住址：广东省佛山市南海区大沥镇盐步。黄文强是事发改造仓库工程发包方。

　　陈道学，男，汉族，1968年1月14日出生；公民身份号码：510722****；住址：四川省三台县凯河镇跃进马房楼村。陈道学是事发改造仓库工程承包方。

　　（二）死者基本情况：

　　梁新平，男，汉族，出生日期：1970年5月6日；公民身份号码：362427****；住址：江西省吉安市遂川县汤湖镇高塘村。梁新平是王位城雇请在事发改造仓库从事工程模板安装的工人。

　　（三）事故单位（个人）与事故相关单位（个人）的关系情况：

　　王位城，男，汉族，1973年5月4日出生；公民身份号码：362122****；住址：江西省南康市唐江镇隘孜村。王位城是陈道学雇请模板安装作业包工头。

　　李柏清，男，汉族，1974年7月18日出生；公民身份号码：452523****。住址：广西桂平市南木镇金龙村。李柏清是王位城雇请吊车队老板。

　　吴韶佳，男，汉族，1989年7月10日出生；公民身份号码：440682****；住址：广东省佛山市南海区里水镇大冲新昇村。吴韶佳是李柏清吊车队的吊车司机。

　　陈永丰，男，汉族，1994年9月1日出生；公民身份号码：450881****；住址：广西桂平市木圭镇木圭村。陈永丰是李柏清吊车队司索工。

　　陈左文，男，汉族，1993年11月28日出生；住址：广西桂平市南木镇；公民身份号码：450881****。陈左文是李柏清吊车队司索工。

　　位于广东省佛山市南海区里水甘蕉社区西线公路上街开发区25号的仓库业主黄文强与陈道学签订厂房工程承包合同书，将仓库改造项目发包给陈道学。陈道学雇请王位城负责仓库顶盖模板安装作业。王位城雇佣梁新平等7人进行仓库顶盖模板安装作业，并雇请吊车车队老板李柏清负责将模板吊送至仓库顶部工作平台以便模板安装工安装。吊车车队老板李柏清指派司机吴韶佳，司索工陈永丰、陈左文到工地作业，未配备专职的指挥人员。

　　三、事故发生经过、救援过程及善后处理

　　（一）事故发生经过：2016年9月9日16时10分左右,位于广东省佛山市南海区里水甘蕉社区西线公路上街开发区25号的黄文强私人仓库内，正进行施工改造，吊车司机吴韶佳需操作车牌号为晋J81226的吊车，将一些木方、模板吊至该仓库约6米高的顶部平台，王位城临时负责指挥起吊作业。在进行第8次起吊作业时，因原有的2条8米钢绳长度不够，司索工陈永丰、陈左文另加了1米钢绳、一个无闭锁装置的吊钩和一个卸扣。2条8米钢绳上放置多块模板后，司索工将2条钢绳一端挂在有闭锁装置的吊车副钩上，另一端挂在另加的无闭锁装置的吊钩上。在吊机将模板下降至平台过程中，由于捆绑模板时未选准重心，模板的一端先落在楼面，另一端距离楼面还约有40厘米时，无闭锁装置的另加吊钩上的钢绳端因无拉力而自动脱落，此时司机吴韶佳操作吊机副钩回位，带动了被压在模板下方的钢绳，并将底层的三块模板带出，模板击中正在平台上作业的工人梁新平，导致其从距地6米左右的平台坠落至地面，经医生到场抢救无效死亡。

　　（二）事故救援过程：接报后，里水安监分局、里水派出所等部门派员立即赶赴现场对事故进行救援、调查和善后处理工作。

　　（三）事故善后处理情况：事故发生后，里水镇政府组织相关责任方，协调死者家属的善后赔偿事宜，经多次协调沟通，死者家属已与黄文强、陈道学、王位城签订了《协议书》，现已赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、抚恤金等。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故调查组认定以下本起事故的原因如下：

　　1.直接原因：

　　吊机钢绳带出的模板，击中正在进行作业的梁新平，导致其从6米高平台上坠落至地面，导致本起事故发生，是本起事故发生的直接原因。

　　2.间接原因：

　　黄文强改造仓库未经报建，并将仓库改造工程发包给无相关建筑施工资质的陈道学，对施工现场安全缺乏有效监管，是本起事故发生的间接原因之一。

　　陈道学无相关建筑施工资质，承接事发仓库改造的工程项目，未对雇佣工人梁根石、梁光华、梁观井、梁新平（死者）等进行安全生产教育和培训，施工现场处于混合施工状况，存在严重的安全隐患，未能及时发现及制止吊车作业的不安全行为，对施工现场安全缺乏有效监管，是本起事故发生的间接原因之二。

　　王位城在事发时负责临时指挥吊车，与吊车司机吴韶佳沟通出现失误，吊车司机吴韶佳以为主吊钩已经解钩，着手操作吊机副钩回位，从而使吊机副钩回位时带动绑模板的钢丝绳，钢丝绳将模板底层的三块模板带出，击中正在仓库顶部工作平台安装模板的梁新平，是本起事故发生的间接原因之三。

　　吊车司索工陈永丰、陈左文违规在吊车副钩上另加了1米钢绳、一个无闭锁装置的吊钩和一个卸扣。外加吊钩没有防脱落锁闭装置，所挂钢丝绳存在意外脱落的可能，是本起事故发生的间接原因之四。

　　(二)事故性质

　　经对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　黄文强改造仓库未经报建，并将仓库改造工程发包给无相关建筑施工资质的陈道学，对施工现场安全缺乏有效监管，对事故的发生负有责任，建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　陈道学无相关建筑施工资质，承接事发仓库改造的工程项目，未对雇佣工人梁根石、梁光华、梁观井、梁新平（死者）等进行安全生产教育和培训，施工现场处于混合施工状况，存在严重的安全隐患，未能及时发现并制止吊车作业的的不安全行为，对施工现场安全缺乏有效监管，对事故的发生负有责任，建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　六、事故教训和防范措施

　　本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，安全生产意识薄弱，对吊车起重作业的危险性认识不足，安全防范意识淡薄，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

　　（一）生产经营单位（个人）要积极履行好自身的安全主体管理职责，加强对房屋建设改造施工特别是吊车起重作业的安全管理，及时消除生产安全事故隐患。对从业人员加强安全生产教育和培训，提高安全防范意识。

　　（二）政府相关行政主管部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位要加强行业自律管理，要加强对安全生产的监管，坚决查处不具备安全生产条件的违法作业行为，及时发现并对出现的安全隐患进行整改，有效预防和遏制此类生产安全事故的发生。

　　（三）政府相关行政主管部门要加强安全生产宣传教育，提高从业人员的安全生产知识和自我安全保护意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。  

　　“9•9”里水高处坠落事故调查组

                           2016年11月12日