这些医保政策您可能需要了解

　　核心提示

　　3月16日，本报与市政务公开办联办的《民生连线》栏目，邀请沈阳市医保系统有关人士，通过电话连线和视频连线，就退休职工医保待遇、职工和灵活就业人员参保缴费、门诊报销及异地就医报销等内容进行详细介绍，并回答读者和网友提出的问题。

　　本期嘉宾

　　沈阳市医疗保障局待遇保障处一级主任科员 任运涛

　　沈阳市医疗保障事务服务中心结算部部长 王健

　　沈阳市医疗保障事务服务中心居民参保部副部长 王珺

　　关于退休人员医保 是这样规定的

　　◆参保职工办理退休需要满足哪些条件？

　　答：目前沈阳市参保职工达到法定退休年龄办理医保退休，需缴纳基本医疗保险费的最低年限为满25年，其中自2022年1月起实际缴费年限调整为最低为10年。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。

　　◆灵活就业参保人员办理医疗保险退休手续时如何确定退休年龄？

　　答：灵活就业参保人员办理医疗保险退休手续年龄的规定如下：

　　（1）参加养老保险的人员为养老保险退休年龄。

　　（2）未参加养老保险的参保人员，男性满60周岁、女性满55周岁。

　　（3）退职人员为规定病退年龄。

　　◆灵活就业参保人员办理医疗保险退休需满足哪些条件？待遇如何享受？

　　答：灵活就业参保人员达到退休年龄时，累计缴费已达到沈阳市职工基本医疗保险最低缴费年限及实际缴费年限规定，办理医疗保险退休手续后，次月起享受退休人员医保待遇，其中个人账户划入自达到退休年龄次月起计算。

　　◆灵活就业参保人员在达到退休年龄时，累计缴费如果未达到沈阳市职工基本医疗保险最低缴费年限及实际缴费年限规定的，应如何办理医疗保险退休手续？

　　答：灵活就业参保人员在达到退休年龄时，累计缴费如果未达到沈阳市职工基本医疗保险最低缴费年限及实际缴费年限规定的，可采取以下两种方式办理，次月起享受退休人员医保待遇并划拨个人账户：

　　（1）一次性趸缴。

　　（2）继续按月缴费。缴费期间享受在职职工医保待遇；待达到基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后办理医疗保险退休手续。

　　关于异地就医 是这样规定的

　　◆沈阳是否开通跨省异地门诊慢特病联网直接结算？

　　今年1月8日，沈阳市首例门诊慢特病费用在贵州省人民医院完成结算，标志着沈阳市跨省门诊慢特病费用直接结算服务已投入使用。1月1日起，沈阳市门诊慢特病跨省异地就医直接结算上线试运行，沈阳市参保跨省异地长期居住人员在本市完成门诊慢特病待遇资格认定后，可在备案地选择已开通门诊慢特病全国联网的定点医疗机构实现慢特病费用直接结算。

　　◆跨省异地门诊慢特病联网直接结算都有哪些病种？

　　按照国家试点要求，沈阳市先期开通了高血压、糖尿病、恶性***门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗门诊慢特病相关治疗等五个病种进行直接结算。

　　借鉴异地门诊费用直接结算经验，为方便群众就医，此项异地服务同时涵盖了社会保障卡、电子医保凭证、居民身份证等三个就医介质。

　　相关链接

　　异地转诊人员待遇

　　职工统筹起付标准2000元/次，支付比例75%

　　大额医疗费用起付标准1500元/次，支付比例80%

　　补充险分段进行补偿：

　　600（不含600，下同）-800元，补偿比例20%

　　800-1000元，补偿比例25%

　　1000-3000元，补偿比例30%

　　3000元以上，补偿比例35%

　　临时外出人员待遇

　　职工统筹起付标准2000元/次，支付比例60%

　　大额医疗费用起付标准1500元/次，支付比例75%

　　补充险分段进行补偿：

　　600（不含600，下同）-800元，补偿比例10%

　　800-1000元，补偿比例15%

　　1000-3000元，补偿比例20%

　　3000元以上，补偿比例25%

　　关于门诊报销 是这样规定的

　　◆门诊规定病种包括哪些疾病？

　　答：糖尿病（具有合并症之一者）、I型糖尿病（限在校学生及未成年人）、高血压病合并症（3期）、冠心病陈旧性心梗、PCI（PTCA）术后一年内的抗凝治疗、门诊血液透析治疗、门诊腹膜透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性***放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性***抗***药物治疗、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、恶性***（内分泌治疗）、帕金森病、结核病抗结核药物治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗（口服药物）、艾滋病抗病毒治疗、慢性心力衰竭治疗、慢性阻塞性肺疾病治疗、利福平耐药结核。

　　◆参保人员如何查询门诊规定病种信息？

　　答：参保人员查询门诊规定病种信息的四种方式：

　　1.医院门诊规定病种查询窗口；

　　2.医保中心医疗生育审核部窗口查询办理结果；

　　3.“沈阳智慧医保”App查询；

　　4.12345-1-7语音自助查询。

　　◆门诊规定病种如何报销？

　　答：已经进行门诊规定病种备案的参保人员，在就诊定点医院门诊治疗发生的规定范围内的医疗费用，由统筹基金按比例支付。职工医保除透析、耐药结核外，其他病种在职支付比例75%，退休人员支付比例85%。

　　◆门诊统筹待遇标准是什么？

　　答：参保人员本着就近原则，可自愿选择一家门诊定点医疗机构就医，一经确认，一个自然年度内不得变更。

　　门诊医疗费用的起付标准为20元/月，最高支付限额为150元/月。退休人员为65%。

　　连线实录

　　问：我户口在黑龙江，现在沈阳做个体经营，想以灵活就业人员身份参加职工医疗保险，需要什么条件？

　　答：取得本市居住证的非本市户籍人员，具备下列条件之一，可以灵活就业身份参加我市职工基本医疗保险：

　　（1）灵活就业人员，包括无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

　　（2）未达到病退年龄的因病、非因公致残，并经市以上劳动鉴定机构鉴定为完全丧失劳动能力的退职人员。

　　（3）依据相关规定可以灵活就业人员身份参保的其他人员。

　　问：我是灵活就业人员，想参加职工医疗保险，如何进行参保缴费？

　　答：2022年1月1日起，灵活就业人员在医保中心办理参保登记后，应向税务部门自主申报缴纳当月医疗保险费和当年大额医疗保险费。符合政策规定需补缴的医疗保险费，应先到医保中心窗口进行补收核定，再通过税务渠道进行缴费。

　　问：现在灵活就业人员参加我市职工基本医疗保险的缴费比例是多少？是否需缴纳大额医疗保险费，缴费多少？

　　答：自2021年7月1日起我市灵活就业医疗保险缴费基数调整为6138元/月，按6.8％比例缴费的灵活就业在职人员为417.38元/月，按10％比例缴费的灵活就业在职人员为613.8元/月。

　　灵活就业人员参加职工基本医疗保险，须同时参加职工大额医疗费用补助保险。大额医疗费用补助保险费在每年首次缴纳职工基本医疗保险费同时缴纳。

　　问：异地门诊是否可以使用个人账户直接结算？

　　答：可以。2020年8月1日，我市实现省内首批上线开通省内门诊直接结算服务，到当年底，全省14个城市全部上线运行，我市省内门诊费用异地直接结算服务实现了双向覆盖，作为就医地涵盖了省直参保人员的在沈就医。2021年2月1日，我市跨省门诊费用直接结算双向服务正式启动实施。作为参保地，我市实现跨省普通门诊、药店个人账户通刷。

　　问：异地门诊个人账户通刷是否需要做异地备案？

　　答：不需要。作为参保地，我市跨省普通门诊、药店个人账户通刷服务免备案。即：沈阳参保人员无需进行异地长期居外备案，即可享有异地门诊个人账户通刷的服务。

　　问：参保单位如何在网上经办医保业务？

　　答：参保单位登录沈阳政务服务网（http://zwfw.shenyang.gov.cn/），找到“医保网上服务”进入医保网办业务登录界面，登录“沈阳市医疗保障事务服务中心单位网上业务系统”；登录沈阳市医疗保障局官网（http://ybj.shenyang.gov.cn/），点击“单位办事大厅”模块自动跳转到政务网登录。目前医保网厅已开通了职工参保、停保、在职转退休、信息变更等12项医保业务，方便单位线上办理。

　　问：我没有参加过职工基本医疗保险，现在想以灵活就业身份参加职工基本医疗保险，如何享受医疗保险待遇？

　　答：未参加过职工基本医疗保险，首次以灵活就业身份参加沈阳市职工基本医疗保险，设置3个月待遇等待期，即办理参保登记并连续缴费3个月（中断3个月以内补缴后视同连续缴费）后享受医疗保险待遇。

　　问：灵活就业人员参加沈阳市职工基本医疗保险，必须先参加养老保险吗？

　　答：不需要。新政策《关于印发〈沈阳市灵活就业人员参加职工基本医疗保险办法〉的通知》取消了需首先参加养老保险的限制条件。

　　问：跨省异地门诊慢特病联网地区或医院如何查询？

　　答：参保人员可通过“国家医保服务平台”App或“国家异地就医备案”微信小程序实时查询开通地区及定点医疗机构信息。

　　问：职工医疗保险缴费基数和比例是多少？

　　答：按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和，确定用人单位职工基本医疗保险缴费比例为8.6%。用人单位以在职职工上年度工资总额为缴费基数，新设立的用人单位以上月发放的工资总额为缴费基数。在职职工以本人上年工资收入为缴费基数，缴费比例为2％；新参加工作的职工以本人上月工资收入为缴费基数。（沈阳日报、沈报全媒体记者 徐佳婷/文）　　

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　　沈阳住院报销标准