珠海市医疗保障局关于实施2022年度珠海市附加补充医疗保险项目的公告
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于2022年04月17日发表
珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”项目（以下简称项目）面向珠海市所有基本医疗保险参保人，投保实行“三不排除”，即不排除老人、病人及已享受重大疾病待遇人员。项目2022年度保费标准为190元/人/年度，保障时间为2022年1月1日至2022年12月31日，支持使用医保个人账户和个人现金为符合投保条件的本人和直系亲属缴费，具体如下：
一、新投保缴费
（一）适用人群
珠海市所有基本医疗保险参保人，2021年已参加项目且符合续保条件的除外。
（二）缴费时间
2022年1月1日起。
（三）办理方式
1.个人办理
（1）线上办理：珠海市基本医疗保险参保人微信关注“珠海医保”或“中国人寿股份珠海分公司服务号”公众号，登录“大爱无疆”服务平台，选择“投保申请”为本人和直系亲属完成投保。
（2）线下办理：珠海市基本医疗保险参保人携带身份证或社会保障（市民）卡，以及***到“大爱无疆”服务窗口办理投保手续。代办的还须携带代办人身份证。
2.团体办理
机关、企事业、个体经济组织、社会团体、民办非企业等单位，可为已参加珠海基本医疗保险的职工或特定群体办理和出资缴纳项目保费。有意向的单位可致电服务专线0756-8119709或到大爱无疆服务窗口咨询办理。
（四）缴费方式
1.个人缴费：被保险人投保时可选择使用医保个人账户（余额）或银行现金账户划扣保费。其中选择通过医保POS刷卡缴费的被保险人，线下办理投保时携带社会保障（市民）卡。
2.团体缴费：单位根据实际缴费人数将参保款项对公转账到大爱无疆收费专用账户。
二、续保缴费
符合续保条件即已授权自动划扣续保年度保费的被保险人无需另行办理。
（一）续保条件
2021年已参加项目的被保险人，但不包括以下人员：
1.已停止参加珠海市基本医疗保险的；
2.已办理终止续保的；
3.投保时选择不自动续保的。
（二）续保宽限期
2022年1月1日-2022年3月31日为续保宽限期。被保险人在续保宽限期内完成缴费视为续保成功，生效日为2022年1月1日且无待遇等待期，否则需重新投保。
（三）缴费方式
1.2021年从医保个人账户划拨资金中代扣保费的被保险人，2022年起改为从医保个人账户余额划扣续保年度保费。
2.2021年已使用医保个人账户余额或银行现金账户划扣保费的被保险人，按照被保险人选择的缴费方式划扣续保年度保费。
3.2021年使用医保POS刷卡缴费的，需到大爱无疆服务窗口刷卡缴纳续保年度保费，或登录“大爱无疆”服务平台修改为线上的缴费方式。
4.2021年由单位团体缴纳保费的被保险人，单位在续保宽限期内继续缴纳保费视为续保成功；续保年度单位不再缴纳保费的被保险人，在续保宽限期由个人办理投保并完成缴费，同视为续保成功。
更多资讯请关注珠海市医疗保障局官网以及“珠海医保”“珠海社保”和“中国人寿股份珠海分公司服务号”微信公众号，或致电95519、12345咨询。
***：珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”2022年产品责任细则
珠海市医疗保障局
2021年12月29日
***：
珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”2022年产品责任细则
珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”产品责任细则如下：
一、超高额医疗费用补偿
被保险人社保年度内发生基本医疗保险范围内的住院核准医疗费用累计在60万元以上、100万元以内（含100万元）的部分,支付90%。
二、恶性***自费项目补偿
（一）自费药补偿
被保险人已由珠海市基本医保认定为恶性***病种（含恶性血液病，下同）的，投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上、30万元（含30万元）以内的部分，支付90%。
恶性***治疗性自费药包括化疗药、靶向药、免疫制剂等，按以下规定进行管理：
1.纳入补偿条件
纳入补偿范围的药品应符合以下条件之一：
1)在国内有慈善援助,且在三级医院或设有慈善援助赠药点的药店有销售；
2)协议期内国家谈判药品中有医保支付范围之外适应症的药品；
3)经市社会保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议纳入的药品；
以上药品纳入基本医保目录后自动退出。已纳入自费药目录内的药品取消慈善援助的同时降低价格，在保障被保险人医疗费用负担不增加的前提下，可继续纳入恶性***自费药补偿范围。
2.适应症范围
申请自费药费用补偿应符合以下适应症范围之一：
1）符合药品说明书的适应症。
2）依据中国临床***学会（CSCO）***诊疗指南等，经本项目承保机构组织***专家组认定后公布的适应症。
3.申请程序
被保险人申请自费药费用补偿的，应经本项目专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费药使用适应症后，由本项目承保机构核定。
4.就医管理
被保险人经核定可享受附加补充医疗保险自费药补偿的，须选择医疗保险定点的三级医院就医购药，或选择设有慈善援助赠药点的药店购药。
5.待遇享受
被保险人自费药费用补偿自恶性***确诊之日起享受，但投保生效日之前发生的费用不予支付。符合条件的被保险人应先申请慈善。
6.既有疾病投保
被保险人投保前已患恶性***的，首年支付比例调整为60%。本市户籍特困人员、低保对象投保前已患恶性***的，首年支付比例不变，为90%。特困人员、低保对象名单由民政部门提供（下同）。
（二）PET-CT检查项目补偿
被保险人投保年度内新确诊恶性***或复发（含转移）的，可各享受一次PET-CT检查项目补偿，其检查费用(不含显影剂)支付60%。
被保险人申请PET-CT检查项目补偿的，应在医疗保险定点医疗机构检查，并向项目承保机构提交相关资料，由承保机构核定后予以支付。
三、个人负担医疗费用补偿
被保险人投保年度内住院（含中额费用门特、高额费用门特和门诊专项）发生费用范围内的个人负担医疗费用累计3万元（本市户籍特困人员、低保对象累计1万元）以上、100万元以内（含100万元）的部分，支付90%。
（一）费用范围
个人负担医疗费用包括被保险人所承担的以下范围费用：
1.被保险人享受本市医疗保险各项保障待遇后的住院核准医疗费用剩余部分（含住院起付标准）。
2.被保险人享受本市医疗保险各项保障待遇后的门诊特定病种核准医疗费用剩余部分（含超过门诊特定病种年度支付限额以上部分）。
3.本市执行的基本医疗保险药品、诊疗项目、耗材目录中个人先自付部分。
注：个人先自付比例根据珠海市基本医疗政策变化相应调整。
（二）就医管理
被保险人须按规定选择医疗保险定点医疗机构就医。
四、国家谈判药门诊费用补偿
被保险人投保年度门诊（不含中额费用门特、高额费用门特和门诊专项）使用国家谈判药品的个人负担医疗费用累计在3万元以上、30万元以内（含30万元）的部分，支付60%。
（一）费用范围
1.被保险人在珠海市内门诊使用的符合国家谈判药适应症范围的协议期内的国家谈判药品的个人自付部分。
2.药品执行国家医保支付标准和价格政策。
（二）就医管理
被保险人须选择珠海市内医疗保险定点的二级（含二级）以上医院就医，处方通过医疗保障信息平台处方流转中心流转至医院或“双通道”定点零售药店购药并结算。
五、定额现金补偿
被保险人投保年度内首次确诊本项目产品规定的重大疾病的（重大疾病目录详见***1），或首次确诊新型冠状病毒感染肺炎（重症）的，一次性定额补偿2万元。
六、特定病种筛查项目补偿
被保险人符合肺***、结肠***、直肠***、胃***、食管***、乳腺***、鼻咽***筛查标准的，投保年度内在指定医院进行指定病种的检查项目，其检查费用支付90%。
（一）筛查标准
特定病种筛查标准由项目专家库专科医师制定，并经市社会保险管理部门和本项目承保机构联合工作委员会审议通过后执行。
（二）检查项目
按照疾病临床诊疗规范，肺***的早期检查项目为肺部低剂量螺旋CT，结肠***和直肠***的早期检查项目为无痛或普通肠镜，食管***和胃***的早期检查项目为无痛或普通胃镜，乳腺***的早期检查项目为乳腺彩超和乳腺X线摄影（钼靶检查），鼻咽***的早期检查项目为EB病毒检测和鼻咽镜。
（三）就医管理
符合特定病种筛查标准的被保险人须在承保机构指定的医院完成指定病种检查项目。在检查过程中，被保险人自愿增加的其他项目不予支付。
（四）资金支出
特定病种筛查项目补偿费用从珠海市附加补充医疗保险项目结余资金中支出，但投保年度的补偿费用不超过本项目累计结余资金的10%。
七、见义勇为人身医疗费用项目补偿
被保险人在投保年度内经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为者，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等医疗费用，个人负担部分支付100%，年度累计最高支付限额为50万元，且不受60天待遇等待期限制。
八、特别规定
（一）投保对象
珠海市基本医疗保险所有参保人。
（二）待遇等待期
被保险人新投保的自投保生效之日起有60天待遇等待期，期间发生的费用不予支付，期间确诊的重大疾病和重症新型冠状病毒感染肺炎不能享受定额现金补偿。
（三）责任期间
本产品责任期间自投保生效之日零时起至当年度12月31日二十四时止。
（四）未经核准市外就医
未经核准市外就医发生的医疗费用不予补偿。
（五）结算顺序
附加补充医疗保险的待遇结算在本市医疗保险各项费用（医疗救助除外）结算完成后进行。
（六）理赔时限
被保险人的住院医疗费用自出院之日起、门诊费用自费用发生之日、定额现金补偿自确诊之日起2年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。
（七）中断参保的待遇规定
被保险人在保险期间停止参加珠海市基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用，由承办机构按照珠海市基本医疗保险和补充医疗保险的相关政策规定，扣除应由珠海市基本医疗保险和补充医疗保险报销的相关费用后按照本项目规定予以核算。次年开始不能继续投保本项目。
（八）续保宽限期
每年1-3月为续保宽限期。被保险人在续保宽限期内缴费，视同连续投保，保单生效日为该年1月1日。缴费成功后，宽限期内发生的医疗费用，由被保险人携带相关资料到承办机构服务窗口申请报销。
九、保费
每人每年190元。在保险期间内，被保险人不予退还所缴纳费用，享受待遇期限至保险期间结束为止。
十、本细则解释权
本细则解释权属附加补充医疗保险承保机构。
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定额现金补偿重大疾病目录
