关于松岗街道江边社区深圳市祥兴洗涤有限公司327触电死亡事故的调查报告

　　2020年3月27日，位于松岗街道江边社区第一工业区创业二路48号龙景工业园发生一起触电事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位及事故相关概况

　　（一）事故发生单位概况

　　深圳市祥兴洗涤有限公司（以下简称祥兴公司），统一社会信用代码：91440300MA5DPA9H8R，经营性质：有限责任公司，注册地址：深圳市宝安区松岗街道江边社区工业二路2号永龙厂厂房一整套；法定代表人：刘光斌，实际负责人为总经理张雄；成立日期：2016年11月17日；注册资本：人民币100万元；经营范围：国内贸易，货物及技术进出口；酒店布草洗涤；床上用品洗涤；台布洗涤；服装干湿洗等。

　　（二）事故相关单位概况

　　龙景织造（深圳）有限公司（以下简称龙景公司），统一社会信用代码：9144***********80E，经营性质：有限责任公司（台港澳法人独资），住所：深圳市宝安区松岗街道江边社区第一工业区创业二路48号，法定代表人：郭义祥，实际负责人为总经理郭创裕；成立日期：2010年8月27日；注册资本：美元50万元；经营范围：加工、生产经营纤维织带、纤维纱线。

　　（三）事故相关概况

　　1. 涉事车间租赁情况。2018年3月，龙景公司将厂房3栋第一层面积为1345平方米的第五车间出租给祥兴公司作为洗衣专用场地，每月租金为50000元。另祥兴公司每月支付给龙景公司3000元，用于厂区内的安全防范、消防安全管理基本服务和机器定期打油以及设备维修等。祥兴公司承租第五车间后，自行重新进行了装修布置，随后雇请了约60名工人在第五车间进行生产作业。祥兴公司生产上自主经营、财务上独立核算。

　　2. 肇事设备情况。肇事设备为祥兴公司车间内标注为“风扇3 ”的电动机，该肇事电动机生产日期为2018年3月，由祥兴公司在2018年5月自行购买并找人安装。2020年1月，祥兴公司车间内有3台风扇因电源开关跳闸不能使用。2020年3月23日，祥兴公司车间主管王明到龙景公司电工房找电工张木兴想要报修不能使用的风扇，但电工张木兴因患病已于当天上午到医院住院治疗，未到公司上班，刚好在电工房的龙景公司锅炉工蒋国明主动前往帮忙检查风扇情况。蒋国明发现控制风扇的电源开关跳闸，于是重新闭合开关，有2台风扇可以正常使用，但肇事风扇没有转动，存在故障。

　　3. 相关设备情况。因位于祥兴公司生产车间外侧的锅炉蒸汽管道阀门（以下称涉事阀门）出现故障，2020年3月26日，龙景公司向第三方维修单位东莞衡锅节能环保科技有限公司（以下简称衡锅公司）购买了新阀门，并约定2020年3月27日由衡锅公司派人更换。事故发生时，衡锅公司安排来更换锅炉蒸汽管道新阀门的员工翁国强正在拆卸涉事阀门的螺栓。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年3月27日7时50分许，衡锅公司员工朱其兵和翁国强来到祥兴公司生产车间外更换蒸汽管道涉事阀门。7时55分，翁国强将蒸汽管道涉事阀门关闭，随即开始拆卸涉事阀门螺栓，朱其兵在一旁将金属垫缠上生料带。8时04分，翁国强站在金属管道上拆卸涉事阀门最后一颗螺栓时，身体左肩后部触碰到窗户上带电的防护栏，触电后其倚靠在防护栏上不省人事。经查：

　　1. 祥兴公司生产车间6个窗户共安装有6台风扇，涉事蒸汽管道阀门安装在车间中段窗户外侧位置。

　　2. 肇事风扇安装在祥兴公司车间中段窗户上，电源线从肇事电动机接出后经风扇箱体顶部接入电源开关，风扇箱体距离地面约2.3米，在未使用登高工具的情况下无法直接看到风扇箱体顶部电源线的状况。

　　3. 经第三方鉴定检测机构科盛康源质检技术服务有限公司勘查发现：

　　（1）肇事风扇电动机内部绕组有烧蚀情况，处于故障状态，在通电情况下不能正常启动且外壳带电。

　　（2）肇事风扇电动机接线盒内有明显接地标识以及接地导线，无电源线接线端子，引接电源线采用四芯线缆直接与转子并接，电源线线缆中段线路老化、接地导线断裂（属于铜包铝线，此电源线容易老化断开）。

　　（3）肇事风扇电动机外壳与风扇箱体、金属防护窗属于可导通状态。通电后检测发现涉事风扇电动机外壳、风扇箱体及金属防护栏均带电。测得涉事风扇电动机风扇箱体对地电压为AC159.5V；涉事金属防护栏与涉事者踩踏金属管道之间电压为AC113.4V，与涉事蒸汽阀门之间电压为AC136.5V。不满足GB/T 3805-2008《特低电压(ELV)限值》第6.1条“稳定限值表1稳态电压限值中：环境状况3，交流电压限值为55V”的规定。

　　（4）肇事风扇电动机漏电保护断路器的漏电保护装置失效，不满足GB/T13955-2017《剩余电流动作保护装置安装和运行》第7 点“RCD 的运行和管理：为检验剩余电流装置在运行中的动作特性及其变化，运行管理者应配置专用测试仪器，并应定期进行动作特性试验”的规定。

　　4. 平时祥兴公司员工发现电气设备存在故障时，均口头告知龙景公司电工张木兴前来维修，无其他相关报修手续。龙景公司唯一的电工张木兴于2020年3月23日上午因病到医院住院治疗，直至事故发生时仍未出院，其对肇事风扇发生故障的情况不知情。

　　5. 2020年3月23日龙景公司锅炉工蒋国明和祥兴公司车间主管王明现场检查确认肇事风扇存在故障不能运转，当时在肇事风扇电源开关处于闭合的状态下，王明曾用手去触碰过防护网和风扇箱体，未发现风扇有漏电的情况。后蒋国明关闭了肇事风扇电源开关，同时告知王明肇事风扇存在故障，暂时不能使用。

　　6. 肇事风扇电动机故障，但祥兴公司未及时停止使用并设置相关警示标识，不满足GB/T 13869-2017《用电安全导则》第6条“检修后的电气设备和电气装置，应证明其安全性能符合正常使用要求。不合格的用电产品不得投入使用，应及时予以报废，并在明显位置予以标识”的规定。

　　7. 祥兴公司未建立生产安全事故隐患排查治理等安全生产规章制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除肇事风扇电动机漏电、接地导线老化断裂失去保护、漏电保护装置失效的事故隐患，未及时停用存在故障的风扇。

　　8. 祥兴公司实际负责人张雄未组织制定本单位安全生产规章制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除肇事电动机存在漏电、接地导线老化断裂失去保护、漏电保护装置失效的事故隐患。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，朱其兵发现翁国强倚靠在防护窗上没有拆卸螺栓的动作，呼唤其名字但无应答，便立即上前将其从防护窗上拉开，随后抱住翁国强放至地面，紧接着拨打了110、120。几分钟后，派出所民警和120救护车分别赶到现场，翁国强经医护人员现场抢救无效后死亡。广东南天司法鉴定所对死者翁国强做了死亡原因鉴定，并出具了《司法鉴定意见书》（粤南〔2020〕病鉴字第6号），证明死者翁国强符合电击死。

　　三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故造成1人死亡，死者翁国强，男，43岁，四川省荣县人。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故目前造成的直接经济损失约人民币15万元（未包含社保赔付部分）。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　涉事风扇电动机内部电源线熔断，导致电动机外壳带电，且该涉事风扇电动机接外引四芯电源线中段接地导线老化断裂、失去保护，且漏电保护装置失效，致使与电动机外壳导通的风扇箱体、金属防护栏均带电。

　　（二）间接原因

　　1. 祥兴公司未建立生产安全事故隐患排查治理等安全生产规章制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除肇事风扇电动机存在漏电、接地导线老化断裂失去保护、漏电保护装置失效的事故隐患，未及时停用存在故障的风扇。

　　2. 祥兴公司实际负责人张雄履行安全管理职责不到位，未组织制定本单位安全生产规章制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除肇事风扇电动机存在漏电、接地导线老化断裂失去保护、漏电保护装置失效的生产安全事故隐患。

　　3. 龙景公司及其实际负责人郭创裕未及时安排工作人员对祥兴公司报修的肇事风扇进行维修，未认真履行统一协调、管理职责。

　　（三）事故性质

　　调查组认为，松岗街道江边社区深圳市祥兴洗涤有限公司“3·27”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）事故责任单位

　　1. 祥兴公司未建立生产安全事故隐患排查治理等安全生产规章制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除肇事风扇电动机存在漏电、接地导线老化断裂失去保护、漏电保护装置失效的事故隐患，未及时停用存在故障的风扇。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2. 龙景公司未及时安排工作人员对祥兴公司报修的肇事风扇进行维修，未认真履行统一协调、管理职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对本起事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　（二）事故责任人

　　1. 祥兴公司实际负责人张雄履行安全管理职责不到位，未组织制定本单位安全生产规章制度，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时消除肇事风扇电动机存在漏电、接地导线老化断裂失去保护、漏电保护装置失效的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项的规定，对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2. 龙景公司实际负责人郭创裕未及时安排工作人员对祥兴公司报修的肇事风扇进行维修，未认真履行统一协调、管理职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对本起事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　（三）政府部门安全监管单位属地监督管理情况

　　根据属地管理原则本起事故的监管单位为宝安区松岗街道办事处。具体监督管理情况如下：

　　1. 与街道安委会各成员单位签订安全生产责任书，定期召开街道安全生产形势分析会，明确安全生产工作职责以及失职追责制度，采取随机抽查、明察暗访、突击检查等方式督导检查安全生产工作。

　　2. 2019年度松岗街道安监办共巡查15820次，发现安全隐患41261条，整改41684条。根据《关于印发〈深圳市安全监管局关于全面实施安全生产网格化监管的意见〉等文件的通知》（深安监管〔2017〕413号）《深圳市安全生产网格员管理暂行办法》规定：网格纳管企业的巡查频率与评级挂钩。其中，橙色级别企业，实行一季度一巡。松岗街道江边社区龙景工业园在2018年评级为橙色等级，松岗街道安监办在2019年分别于第一季度1月18日、第二季度6月26日、第三季度7月8日、8月9日、第四季度10月24日、11月6日对龙景工业园进行了巡查，共检查发现安全隐患23条，累计处罚8.99万元。2020年第一季度，安监办共巡查4029次，发现安全隐患5831条，督促整改5773条。其中在对龙景工业园的检查中，发现该企业存在未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划的隐患。

　　六、防范和整改措施

　　（一）祥兴公司应认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，防止类似事故再次发生，并做到如下要求：

　　1. 建立健全安全生产规章制度，督促安全管理人员严格落实安全管理责任、员工严格遵守安全管理制度。

　　2. 全面排查公司存在的生产安全事故隐患，对排查出的安全隐患及时进行整改。

　　3. 加强对员工的安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格的员工不得上岗作业。

　　4. 公司主要负责人要切实履行安全管理职责，组织制定并实施本单位安全生产规章制度，及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患。

　　（二）龙景公司要加强对承租单位的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应及时督促承租单位进行整改。

　　（三）区、街道安全监管部门、行业监管部门要以此为戒，加大安全监管力度，强化安全生产宣传教育，加强安全检查，督促企业积极履行安全生产主体责任，防范此类事故的再次发生。