关于2012年坪山新区社会医疗机构医疗质量整体评估结果的通报

新区卫生监督所，各社会医疗机构：

　　为加强我区社会医疗机构监督管理，提高社会医疗机构的医疗服务质量，保证医疗安全，根据《深圳市医疗服务整体评估管理办法》，我局于2012年10月29日至11月9日对新区社会医疗机构进行了医疗服务质量整体评估，现将评估情况通报如下：

　　一、基本情况

　　全区已注册社会医疗机构共计50家，其中7家机构已停业，本次评估共检查了所有开业的43家医疗机构，参评率为86%。参加评估的社会医疗机构中，门诊部12间、诊所29间、医务室2间，专家组分别对这些医疗机构的名称牌匾、医疗广告、医务人员的执业情况及急救常识和业务技能、药品管理、消毒管理等方面进行了现场检查，并结合平时监管中发现不良执业行为计分，得出社会医疗机构在这次评估中的总分。新开业不足半年的社会医疗机构参加评估检查，但不参加等级评定，如果分数低于70分者，须进行限期整改。

　　本次评估的社会医疗机构总平均得分为76.28，其中85分以上，达到A级医疗服务质量的单位有3家；总分80分以上，达到B级医疗服务质量的有11家；总分75分以上，达到C级医疗服务质量的有8家；总分70分以上，达到D级医疗服务质量的有9家；总分70分以下，属于E级医疗服务质量的有6家。按照机构类别分，门诊部平均得分80.15，诊所平均得分74.78。

　　二、存在问题

　　（一）超范围开展诊疗活动

　　西医诊所药房存放大量中草药，如陈红西医妇科诊所、王常玄西医内科诊所、邓秋连西医妇科诊所和杨灿明西医内科诊所；西医外科诊所开展妇科诊疗活动，如彭奎生西医外科诊所；西医内科诊所开展外科诊疗活动，如李明新西医内科诊所。

　　（二）人员资质混乱

　　所有的社会医疗机构均有医务人员执业资格未变更注册就上岗；还有极个别医疗机构在岗的医务人员无医师资格证书和执业证书从业，属非法执业。

　　（三）医疗设备检测不及时

　　多数医疗机构没有进行医疗设备计量检测，个别门诊部的急救设备处于非正常备用状态，如深圳同泽门诊部和深圳康民门诊部。

　　（四）管理制度不健全、不完善

　　1.各医疗机构虽均设有门诊日志和发热顾客登记本，但存在登记不全或不登记情况。

　　2.多数医疗机构无医疗安全管理制度，如陈红西医妇科诊所、深圳金碧门诊部、邓秋连西医妇科诊所、祝兰珍西医妇科诊所、深圳侨源门诊部、缪银恩口腔诊所、彭奎生西医外科诊所、邹思英西医妇科诊所、深圳康民门诊部、杨洪波西医妇科诊所和杨灿明西医内科诊所。

　　（五）医疗护理质量

　　1.医疗文书方面。大部分医疗机构存在不写病历、或者在患者要求下才写病历的现象，处方书写不规范。主要表现：诊断与用药不相符；用法错误；一般项目填写不全，字迹难以辨认；处方英文、拉丁文或商品名混用；剂量规格书写不规范；医师和药剂人员不签名或不签全名；处方空白处无划线等。

　　2.检查、用药方面。大部分门诊部存在滥检查现象。各医疗机构普遍存在滥用抗生素和激素的现象，主要表现为超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，多数医疗机构在激素使用方面也比较混乱。

　　3.急救技术能力方面。各医疗机构急救水平不高，急救药品配备不全。主要是缺少抗心律失常、抗高血压、止血和解毒药品；部分医护人员对急救技术知识掌握不熟练。

　　4.护理质量方面。护理查对制度落实欠缺、操作不规范、不熟练、无菌观念不强、护理知识掌握不全面。

　　（六）药品质量

　　药品管理不规范，安定等药品未按二类精神药品管理要求进行管理；部分诊所和医务室查出过期药品，杨灿明西医内科诊所有多种药品过期。

　　（七）经营管理

　　个别医疗机构负责人没有亲自主持工作，如万春门诊部、同泽门诊部、深圳康民门诊部、马克恒西医外科诊所、邹钦中医内科诊所、彭奎生西医外科诊所、陈慎新西医内科诊所和曹树文西医内科诊所。

　　（八）消毒管理

　　大部分医疗机构对消毒管理不重视。表现为：

　　1.无菌物品存在灭菌包布脏，仍使用储槽包装进行灭菌，不符合卫生部消毒管理要求；

　　2.已灭菌的物品表面脏，不能达到最基本的清洁、消毒、灭菌要求，灭菌效果不佳；

　　3.消毒液配制随意，无浓度测试。大部分戊二醛浸泡灭菌器械的关节轴未打开，浸泡物品过多，不能达到灭菌要求；

　　4.灭菌炉无生物监测，只有化学监测，个别医疗机构无任何监测；

　　5.个别医疗机构的消毒间设置不合理，设置在杂物间或卫生间；

　　6.洗手池少，个别医疗机构无肥皂或皂液，所有的医疗机构均无干手设施；

　　7.医护人员的无菌观念差，陈尊然西医内科诊所的医务人员直接用手拿取无菌储槽内的灭菌物品。

　　（九）排污管理

　　医疗废物无分类处理，无利器盒，存储时间过长，未及时更换，所有医疗机构的污水均未经处理直接排入市政排水管网，陈尊然西医内科诊所的医疗废物运送协议已过期，未签订新的协议。

　　（十）消防安全

　　多数医疗机构均备有灭火器、应急灯等必要的消防设施，但取得消防部门《消防安全检查意见书》的机构较少。

　　（十一）不良执业行为

　　2012年度因不良执业行为被记分的医疗机构共26间，共计被扣238分（详见评估结果）。

　　三、下一步工作要求

　　（一）各医疗机构对本次评估中存在的问题要认真整改，加强机构的内部管理，提高医疗服务质量，完善并落实各项管理制度，加强法律法规学习，提高守法意识、诚信执业，共同努力构建健康有序的新区医疗服务市场。

　　（二）卫生监督部门要加大日常监管频次及力度，按照相关法律法规对社会医疗机构进行监督检查，严格执法。同时也要做好各种法律法规的宣传，引导社会医疗机构依法执业，规范医疗行为。对本次检查中发现存在较为严重问题的医疗机构，卫生监督部门应给予相应处罚，并将这些医疗机构列为日常督查的重点对象。

　　（三）针对本次评估检查中评为E级的医疗机构，限期整改，整改期限1个月（自2013年1月8日至2013年2月8日止），整改后我局将组织相关人员再次进行评估，仍为E级单位者暂缓校验。

　　（四）2013年我局将对社会医疗机构整体评估考核内容进行修改，更有可操作性和实践性，同时开展抗菌药物专项整治活动，进一步规范社会医疗机构合理使用抗菌药物。

　　***：2012社会医疗机构医疗质量整体评估结果（门诊部、诊所）.xls

　　坪山新区公共事业局

　　2013年1月4日

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2012社会医疗机构医疗质量整体评估结果（门诊部、诊所）.xls