611福民佳园死亡事故调查报告
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于2022年04月20日发表
2017年6月11日9时许，位于福田区福田街道的福民佳园裙楼三楼发生一起事故，造成1人死亡。事故发生后，福田区人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***493号令）的有关规定，于2017年6月12日批准成立了“6•11”福民佳园死亡事故调查组，由福田区安监局林志平局长任组长，区安监局、区监察局、区住建局、福田公安分局、区总工会为成员单位的事故调查组对事故进行调查，并邀请区人民检察院派员参与，同时聘请相关专家参与。
一、事故概况
（一）事发时间：2017年6月11日09时28分许；
（二）事发地点：福田街道福民路南、金田路东福民佳园裙楼三楼；
（三）事故类别：触电；
（四）伤亡情况：死亡1人（刘钦华，男，45岁，汉族，广东人）；
（五）直接经济损失：25万元。
二、事故基本情况
（一）房屋租赁情况
深圳市安诚置业发展有限公司（出租方，下称甲方）与中信银行股份有限公司深圳分行（承租方，下称乙方）于2015年2月10日签订了《房屋租赁合同》，合同中约定甲方将位于福田区福民路南、金田路东福民佳园裙楼321、322、323、323A、325、327、328房屋出租给乙方，租赁房屋建筑面积共计413.12平方米，租赁期限自2015年2月1日起至2019年6月30日止。
（二）房屋装修情况
中信银行股份有限公司深圳分行与深圳市中航装饰设计工程有限公司在2015年9月17日签订了《中信银行深圳分行皇岗支行装饰装修工程施工合同》，工期自2015年9月22日至2016年2月23日，装修内容包括室内的空调安装。
（三）空调维修情况
2017年6月2日，中信银行皇岗支行朱伟晖行长向深圳市中航装饰设计工程有限公司工作人员邱晓君反映皇岗支行三楼办公区空调不制冷（空调还在保修期时限内）。6月5日，邱晓君到现场检查后，发现是三楼公共通道的风柜出现问题，于是在10时许向福民佳园管理处反映报修，机电部负责人杨建葱答应安排专业人员过来检查，6月9日，经管理处检查，发现风柜的过滤网被灰尘严重堵塞，决定安排人员维修清洗。
（四）物业管理情况
深圳市安诚置业发展有限公司与深圳市福田物业发展有限公司在2016年10月28日签订了《福民佳园裙楼商场物业服务合同》，合同期限为2016年12月1日至2018年11月30日，委托内容包含裙楼商场中央空调系统的维修、保养等服务。
（五）事故相关单位情况
深圳市福田物业发展有限公司福民佳园管理处，主体类型：有限责任公司分公司，住所：深圳市福田区福民路南、金田路东福民佳园四楼南侧01号，负责人：张海雷，成立日期：2004年10月20日，统一社会信用代码：9144***********67F。
三、事故经过
2017年6月11日8时许，深圳市福田物业发展有限公司福民佳园管理处机电部的负责人杨建葱与刘钦华、杨昆明先后来到福民佳园裙楼三楼，对中央空调公共通道的风柜进行清洗。8时37分刘钦华在三楼网吧门口爬上木制人字梯通过天花检修口进入到天花内对空调风柜进行相关清洗工作，9时28分，杨建葱爬上木制人字梯递高压水***给刘钦华，当刘钦华用手抓住高压水***的金属喷杆时发生触电，经120现场抢救无效死亡。
四、事故现场处置情况
2017年6月11日9时28分许，福民佳园裙楼三楼发生触电事故后，福民佳园管理处按应急预案处理流程，第一时间上报120、110及物业公司相关负责人，随后福田区安监局、福强派出所、福田街道办的相关工作人员先后赶赴现场，对事故的有关情况展开调查及做好死者家属的善后维稳工作。
五、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因（物的不安全状态）
事故现场用于给高压水***供电的插线座所使用的三芯电缆线破损，电缆线L相线与PE保护接地线短路，且电缆线在与电箱连接时，未按规定接好接实地线或未接地线，故电箱内漏电保护开关无法起到保护功能，当高压水***的电源插头插入插线座后，就造成高压水***金属外壳带电。
（二）间接原因
1、配电箱与插线座之间的电缆线过长（99米），违反了《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ-46-2005）规范8.1.2条“分配电箱与开关箱的距离不得超过30米”的规定；
2、插线座未接漏电保护装置，违反了《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB13955-2005）第4.5.1末端保护e条“临时用电的电气设备必须安装剩余电流保护装置”的规定；
3、设备及电缆使用前未做安全检测，违反了《用电安全导则》（GBT13869-2008）第10.10条“长期放置不用的用电产品在重新使用前，应经过必要的检修和安全性能测试”；
4、现场作业单位对空调清洗作业现场监管不到位，未能及时发现作业现场存在的安全隐患。
（三）事故性质
这是一起一般生产安全事故。
六、责任认定及处理建议
根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下：
（一）事故责任单位
深圳市福田物业发展有限公司福民佳园管理处，未有效履行企业主体安全生产责任，对作业现场安全管理不到位，未采取有效的技术、管理措施及时发现并消除事故现场电缆线本身及与电源箱接线时存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局依法对该单位进行处理。
（二）事故责任人
林小群,系深圳市福田物业发展有限公司福民佳园管理处经理，未有效履行其岗位职责，未有效落实安全生产责任制度，对空调风柜清洗作业现场的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有责任，建议由区安监局依法对其进行处理。
（三）相关职能部门
区监察局根据职能对事故中所涉及的有关部门及个人的履职情况进行调查，发现问题启动问责机制。
七、整改措施
（一）用人单位要严格按照《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规、国家标准，结合行业特点对从业人员进行安全教育培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，为从业人员提供符合标准的劳动防护用品。
（二）深圳市福田物业发展有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，针对福民佳园管理处存在电气安全隐患的问题，在全区其所管辖的物业范围内进行一次安全教育，对福民佳园管理处存在的问题制定整改工作方案，并将整改工作报告上报事故调查组；同时，要严格按照作业安全相关要求落实安全防护措施，加强作业现场安全巡查，督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，及时消除事故隐患，杜绝同类事故发生。
（三）福民佳园管理处机电部负责人杨建葱存在对空调清洗作业现场监管不到位的行为，建议深圳市福田物业发展有限公司依据相关规定对杨建葱进行处理，并及时将处理结果上报事故调查组。
“6·11”福民佳园死亡事故调查组
2017年8月8日
