辽宁奥博防水工程有限公司43一般高处坠落事故调查报告

2021年4月3日11时05分左右，位于浑南区沈营路7-1的泛华商业广场D栋烂尾楼36楼发生一起高处坠落事故，造成1名工人死亡，直接经济损失92万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***第493号令），2021年4月6日，浑南区政府成立了由应急局、建设局、总工会、公安局、人社局等有关部门人员参加的事故调查组，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对责任单位及责任人员的处理建议和防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

辽宁奥博防水工程有限公司，法定代表人：贺新国，成立日期：2016年11月08日，注册资本：人民币壹仟万元整，统一社会信用代码：91210103MA0P5R115M，住所：辽宁省沈阳市沈河区东贸路75-4号（7门），经营范围：防水工程、保温工程、建筑装修装饰工程施工；建筑材料、防水材料、保温材料制造、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）工程情况

事故发生在浑南区泛华房地产开发有限公司已停工的泛华商业广场D栋烂尾楼。此烂尾楼开工时间为：2007年4月8日，停工时间为2009年6月30日，预计准备复工时间为2021年5月1日。此次工程总承包单位拟为中天建设集团有限公司，发包单位泛华房地产开发有限公司。中天建设集团有限公司将防水工程项目交由辽宁奥博防水工程有限公司负责施工。    

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故经过

中天建设集团有限公司负责泛华商业广场D栋烂尾楼的改造重建等项目，3月24日中天建设集团执行经理田继开找到辽宁奥博防水工程有限公司法人贺新国，询问能否做楼顶防水，工程面积1000平米左右，贺新国表示可以做，于是贺新国找到专业回收废旧油毡纸的XX（死者）协商烂尾楼楼顶油毡纸清除工作，经协商铲除掉的废旧油毡纸由XX（死者）自行处理，并抵扣清除油毡纸所产生的人工费，不另付工钱。XX在4月3日早上8时许带领他找来的5名工人，来到位于沈营路7-1泛华商业广场D栋烂尾楼，XX（死者）带领工人拿着铲油毡纸的工具坐电梯到达25楼（电梯只到25楼），随后步行至36楼楼顶开始清除废旧油毡纸，把清除下来的油毡纸运到36楼电梯口附近，干到上午11时左右，XX（死者）来到36楼电梯口整理铲下来的废旧油毡纸，整理过程中往后退的时候踩到烟道口(800×800)上面的盖板，盖板被踩断后掉入烟道，从36楼的烟道口坠落，和XX（死者）干活的工人国清学看到XX（死者）掉下去后，喊来另一名工人林立福一起到烟道口寻找XX（死者），在烟道口没看到人后，继续往下寻找，最后寻找到8楼的时候发现XX（死者）躺在8楼电梯乘梯口附近地面上。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，辽宁奥博防水工程有限公司法人贺新国赶往事发现场，组织工人将XX（死者）抬到自己车上，自己驾车赶往浑南区积水潭医院，途中死亡后交由96144处理。

三、死亡人员及直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失92万元。

死者信息：XX，男，无固定职业，身份证号码：XXXXXXXXX，户籍地址：沈阳市于洪区XXXXXXXX。          

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

辽宁奥博防水工程有限公司在不具备安全生产作业条件的前提下，擅自组织工人施工作业，违反了安全生产法的有关规定。

（二）间接原因

现场作业工人安全意识淡薄，未对施工现场安全隐患进行有效的辨识，导致事故发生。

（三）事故性质

根据以上事故原因分析，这是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定及处理建议

（一）对事故单位的责任认定及处理建议 

经查，案发现场是一搁置12年余久的烂尾工程，作业现场无照明设施，光线昏暗，楼梯无任何安全防护措施，在作业面没有设立任何安全警示标识，作业区间西北角有一预留(800cm×800cm)贯穿式预留烟道口，烟道口上方用废旧的盒子板覆盖，

作业区内推弃大量废弃的防水材料，实际作业区狭小，XX（死者）作业期间后退，误踏预留烟道口盒子板上方，将盒子板踩断后瞬间从36楼坠落至8楼预留烟道口下方（附现场勘查图照片）。由此可见，辽宁奥博防水工程有限公司在不具备安全生产条件、未办理任何开工手续、未实施现场安全评估方案的前提下擅自组织防水前期工程的施工活动。对这起事故负主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五），依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由浑南区应急管理局对其进行行政处罚。

（二）对事故责任人的责任认定及处理建议 

XX，无固定职业，做为施工现场的组织者，对施工现场没有进行有效的隐患辨识，缺乏安全生产自我保护意识，对事故发生负有间接责任。鉴于在事故中死亡，故免于追究行政责任。

贺新国，辽宁奥博防水工程有限公司法人，作为现场单位负责人，未依法履行法定职责，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议由浑南区应急管理局对其进行处罚。

六、防范措施及建议

（一）辽宁奥博防水工程有限公司要认真吸取事故教训，严格遵守工程管理制度，立即开展全面细致的安全生产检查和隐患排查，提高安全生产管理水平，尤其要针对施工作业操作过程中出现的安全措施不到位、违规作业等行为立即整改。

（二）辽宁奥博防水工程有限公司要全面落实安全生产主体责任，进一步健全完善安全生产规章制度，强化安全生产意识，加强对现场施工人员的安全生产教育培训，严防违规违章施工作业行为发生。

（三）浑南区执法局要严格贯彻落实其相关行政法律、法规的规定，合理安排检查计划，强化监督检查和事故隐患排查治理力度，加强对区域内烂尾工程动态监管，切实提升企业安全生产管理水平，防止类似事故再次发生。

“4.3”事故调查组

2021年4月6日

编辑： 杨洋