广州市医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金社会监督员制度的通知

穗医保办〔2021〕9号

局属各单位，机关各处室：

　　为进一步动员社会各界参与医疗保障基金监管工作，现印发《广州市医疗保障基金社会监督员制度》，请遵照执行。工作过程中如有问题，请径向局基金监管处反映。

　　特此通知。

广州市医疗保障局办公室

2021年11月18日

广州市医疗保障基金社会监督员制度

　　为进一步推进医疗保障基金监管体制机制改革，动员社会各界参与医疗保障基金监管，持续保持严厉打击欺诈骗保的高压态势，全方位维护医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《*** ***关于深化医疗保障制度改革的意见》《***关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《广东省医疗保障基金社会监督员制度》等文件精神，结合我市实际，制定本制度。

　　第一条 本制度所称的医疗保障基金社会监督员（以下简称“社会监督员”），是指由医疗保障行政部门聘任、依照本制度赋予的职责、对医疗保障基金使用情况进行社会监督的志愿者。社会监督员不属政府执法人员和技术岗位专职人员，不领取薪酬。

　　第二条 社会监督员的聘任条件：

　　（一）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，热心社会公益，作风正派、遵纪守法、办事公正，具有较强的社会责任心和正义感；

　　（二）广州市基本医疗保险参保人员，18周岁以上60周岁以下（特殊情况可以放宽到65周岁），具有完全民事行为能力；

　　（三）熟悉医疗保障、卫生健康等领域的法律法规和政策制度，了解医保经办业务规程，热心医保服务工作；

　　（四）自愿义务参加医疗保障基金社会监督工作，自觉接受医疗保障行政部门的指导和工作安排；

　　（五）具备与履行医疗保障基金社会监督职责相适应的健康状况和综合素质能力；

　　（六）无违法犯罪、不良信用记录及党纪政纪处罚记录；

　　（七）各级党代表、人大代表、政协委员、先进模范人物、新闻媒体工作者、社区工作者优先考虑；

　　（八）医疗保障部门及经办机构、医保定点医疗机构和医保定点零售药店（以下简称医保定点医药机构）、参与集中采购的药品和医用耗材生产经营企业工作人员及近亲属除外。

　　第三条 社会监督员的聘任程序：

　　（一）医疗保障行政部门向社会发布选聘公告；

　　（二）相关单位、组织和个人根据选聘公告规定，采取单位推荐或个人自荐等方式提出书面申请，医疗保障行政部门结合工作实际确定选聘对象；

　　（三）医疗保障行政部门向聘任人员颁发统一印制的聘书，聘期两年，期满后根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘；

　　（四）聘任社会监督员名单向社会公布。

　　第四条 社会监督员的工作职责：

　　（一）对市医保定点医药机构及其工作人员提供医药服务、使用医保基金，以及参保人员使用医保基金行为等进行社会监督，并及时向医疗保障行政部门反馈，同时提出合理、公正、客观的意见和建议；

　　（二）对市医疗保障行政部门、全市各级医保经办机构及其工作人员在医疗保障基金管理过程中依法行政、工作作风、廉洁自律等行为进行监督；

　　（三）宣传医疗保障相关法律法规、政策文件、医疗保障知识；

　　（四）广泛听取、了解、收集和反映社会各界对医疗保障工作的意见、建议；

　　（五）听取医疗保障行政部门、经办机构关于医疗保障基金收支管理情况的通报，对医疗保障工作提出意见和建议；

　　（六）承担医疗保障行政部门委托的其他相关工作。

　　第五条 社会监督员的监督范围和内容：

　　（一）对定点医药机构及其工作人员的监督。

　　1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

　　2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

　　3.虚构医药服务项目的；

　　4.分解住院、挂床住院的；

　　5.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

　　6.重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

　　7.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

　　8.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

　　9.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

　　10.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作的；

　　11.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料的；

　　12.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据的；

　　13.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息的；

　　14.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息的；

　　15.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的；

　　16.在医疗保障等行政部门监督检查时提供虚假情况的。

　　（二）对参保人员的监督。

　　1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；

　　2.重复享受医疗保障待遇的；

　　3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

　　4.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

　　（三）对医疗保障行政部门、经办机构及其工作人员的监督。

　　1.服务态度生硬，违反工作纪律，不履行服务承诺的；

　　2.泄露用人单位或者参保人信息的；

　　3.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

　　4.各级医疗保障部门行政执法和协议管理过程中存在不正之风或违法乱纪行为的；

　　5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。

　　（四）对医疗保障行政部门、医保经办机构、医保定点医药机构及其工作人员，以及参保人其他违反医保政策法规、欺诈骗保等行为的监督。

　　第六条 社会监督员监督方式：

　　（一）通过明察暗访、走访群众、接受群众投诉等方式了解情况、发现问题和收集意见建议，向医疗保障行政部门反馈；

　　（二）应邀参与医疗保障行政部门组织的各类医疗保障政策法规宣传。

　　第七条 社会监督员工作制度：

　　（一）联系制度。医疗保障行政部门指定专人负责社会监督员的管理和联络，及时向社会监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料。

　　（二）例会制度。医疗保障行政部门定期或不定期召开社会监督员座谈会，通报医保基金使用相关情况，部署任务，总结工作，交流经验，探讨研究医疗保障基金社会监督工作，听取社会监督员履行社会监督过程中收集的信息以及意见和建议，组织进行基金监管、廉政建设经验交流、参观等活动。

　　（三）反馈制度。医疗保障行政部门对社会监督员反映的问题、意见、建议，转递的群众来信及投诉、举报，应及时处理并向社会监督员反馈办理和落实情况。因特殊原因暂时难以落实的，应将有关情况告知社会监督员，并做出解释。

　　（四）培训制度。医疗保障行政部门根据需要，不定期对社会监督员进行医疗保障法律法规、政策制度等培训。

　　第八条 社会监督员的工作纪律：

　　（一）应当在国家法律法规规定的范围内开展医疗保障基金社会监督工作；

　　（二）应当保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督工作的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；

　　（三）不得以社会监督员身份或履行社会监督职责为由从事与监督工作无关的活动；

　　（四）不得利用社会监督员身份谋取不正当利益，不得在监督工作中接受或索取财物；

　　（五）在监督过程中，与被监督对象之间存在利害关系以及可能影响监督公正实施的，应当回避；

　　（六）遵守其他应当遵守的公序良俗和纪律规定，在监督过程中违反国家法律法规规定的，按照有关法律规定处理。

　　第九条 医保经办机构、医保定点医药机构如发现社会监督员存在违反本工作制度的情形，可以向医疗保障行政部门反映，由医疗保障行政部门调查核实后作出处理。

　　第十条 医疗保障行政部门每年对社会监督员的工作进行评议，经评议为优秀的社会监督员，给予表彰并发放证书。

　　社会监督员在监督过程中发现违规线索并进行举报的，经调查属实的，按照已出台的关于举报欺诈骗取医疗保障基金行为相关奖励制度给予奖励。

　　社会监督员应邀参加会议、培训、宣传等活动时产生的交通、误餐等费用，由医疗保障行政部门按规定承担，所需经费列入部门年初预算。

　　第十一条 社会监督员有下列情形之一的，终止聘用：

　　（一）违反第八条其中之一，情节严重或造成严重后果的；

　　（二）受到刑事处罚、行政处分、党纪处分的，违反治安法律法规受到行政处罚，以及有其他严重不良信用记录的；

　　（三）申请报名时个人信息与事实不符的；

　　（四）因健康等个人原因无法胜任社会监督员工作的；

　　（五）本人提出申请要求终止聘任的；

　　（六）聘用期满未续聘的；

　　（七）其他原因需要终止聘任的。

　　第十二条 本制度由市医疗保障局负责解释。

　　第十三条 本制度自印发之日起实施。