南京博泉电力工程有限公司1222车辆伤害事故调查报告

2019年12月22日09时左右，在溧水区市民之家南侧开展吊装作业前期准备工作过程中发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）的有关规定，2019年12月23日，受溧水区人民政府委托，由区应急管理局会同区公安分局、总工会、城建局和永阳街道成立南京博泉电力工程有限公司“12·22”车辆伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范以及加强和改进工作的措施建议。

一、事故基本情况

2019年11月4日江苏大美天第文化产业有限公司将溧水防震减灾科普教育体验馆项目中央空调工程分包给南京佳境冷暖设备有限公司并签订采购合同，工程内容包括在溧水区市民之家办公楼七楼安装中央空调。2019年12月，南京佳境冷暖设备有限公司负责人吴某将空调吊装工程分包给南京科清起重吊装有限公司，双方约定，待吊车到场，确认吊装物数量、高度和吊装方式后，现场商定价格后签订合同。2019年12月21日，吴某电话告诉叶某空调设备已到达，需将空调设备吊装至市民之家七楼，12月21日，叶某电话通知南京博泉电力工程有限公司吊车司机王某12月22日在溧水区市民之家南侧进行中央空调设备吊装作业。

2019年12月22日8点左右，叶某带领工人及吊车司机王某、朱某进场并开始固定吊车工作。因空调设备需吊至七楼（高约40米），主臂长度不够，于是叶某等人开始安装副臂，在展开折叠支架并固定后，王某安排朱某到吊车上负责拔插销，朱某爬上吊车主臂，将用于固定吊车主副臂的两根插销拔出（一根插销位于主臂尾部，另一根插销位于主臂中间），然后将绳子扣紧在副臂一侧，在确认绳子扣紧后，叶某及工人站在副臂移动轨迹下方拉动绳索，并准备将副臂拉伸开。在拉伸副臂的过程中，副臂掉落，砸到了下面的叶某，造成重伤，现场工人立即组织抢救并拨打了120，后经送至溧水区人民医院抢救无效死亡。

二、事故发生的原因和事故性质

1、直接原因

叶某作为现场吊装作业实际负责人，在王某安排朱某到吊车上拔固定主副臂的插销时，未能及时指导朱某按副臂安装规程正确拔留插销，确认现场安全后再进行作业，自己站在副臂移动轨迹下方拉动绳索，是导致该起事故发生的直接原因。

朱某未能认真检查连接吊车主副臂的插销去留是否正确，在未确认安全的情况下，就让下方工人拉伸副臂，是导致该起事故的又一直接原因。

2、间接原因

南京博泉电力工程有限公司现场管理不到位，对单位名下的吊车未进行有效管理，作业现场未安排专门安全管理人员现场监管；吊装作业未制定专项施工方案，是导致该起事故发生的主要原因。

南京佳境冷暖设备有限公司未对现场施工人员进行专门的安全培训教育和技术交底并如实记录；未开展现场隐患排查工作；吊装作业未制定专项施工方案，是导致该起事故发生的重要原因。

江苏大美天第文化产业有限公司现场安全管理不到位，吊装作业未安排专人进行现场监管；未督促南京佳境冷暖设备有限公司对员工开展安全培训教育工作；未督促南京佳境冷暖设备有限公司开展现场隐患排查工作，是导致该起事故发生的原因之一。

江苏江南工程管理咨询有限公司履行监理职责不到位，未督促施工单位制定吊装作业方案；未能及时发现并制止违规的吊装作业行为，是导致该起事故发生的原因之一。

王某吊装作业前未将吊装作业危险注意事项、副臂安装操作规程告知现场工人及朱某，安排不懂副臂安装规程的朱某去拔连接主副臂的插销，在拉伸副臂前也未能确认插销去留是否正确；未能及时发现并制止叶某等工人站在副臂移动轨迹下方拉动绳索的违规行为，是导致该起事故发生的原因之一。

（二）事故性质

经调查认定，南京博泉电力工程有限公司“12·22”车辆伤害事故是一起因工人违章作业而导致的一般生产安全责任事故。

三、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任单位的认定及处理建议

（1）南京博泉电力工程有限公司现场管理不到位，对单位名下的吊车未进行有效管理，作业现场未安排专门安全管理人员现场监管；吊装作业未制定专项施工方案，对事故发生负有主要责任。

处理建议：区应急管理局对南京博泉电力工程有限公司依法给予行政处罚。

（2）南京佳境冷暖设备有限公司未对现场施工人员进行专门的安全培训教育和技术交底并如实记录；未开展现场隐患排查工作；吊装作业未制定专项施工方案，对事故发生负有重要责任。

处理建议：区应急管理局对南京佳境冷暖设备有限公司依法给予行政处罚。

（3）江苏大美天第文化产业有限公司现场安全管理不到位，吊装作业未安排专人进行现场监管；未督促南京佳境冷暖设备有限公司对员工开展安全培训教育工作；未督促南京佳境冷暖设备有限公司开展现场隐患排查工作，对事故发生负有一定责任。

处理建议：区应急管理局对江苏大美天第文化产业有限公司依法给予行政处罚。

（4）江苏江南工程管理咨询有限公司履行监理职责不到位，未督促施工单位制定吊装作业方案；未能及时发现并制止违规的吊装作业行为，对事故发生负有监管责任。

处理建议：区城建局依照行业管理规定对江苏江南工程管理咨询有限公司作出相应处理，并将处理结果报区应急管理局。

(二）对事故责任人的认定及处理建议

叶某作为现场吊装作业实际负责人，在王某安排朱某到吊车上拔固定主副臂的插销时，未能及时指导朱某按副臂安装规程正确拔留插销，确认现场安全后再进行作业，自己站在副臂移动轨迹下方拉动绳索，对事故发生负有直接责任。因叶某在事故中死亡，建议免予追究其责任。

朱某未能认真检查连接吊车主副臂的插销去留是否正确，在未确认安全的情况下，就让下方工人拉伸副臂，对事故发生负有直接责任。

处理建议：区应急管理局对朱某依法给予行政处罚。

王某吊装作业前未将吊装作业危险注意事项、副臂安装操作规程告知现场工人及朱某，安排不懂副臂安装规程的朱某去拔连接主副臂的插销，在拉伸副臂前也未能确认插销去留是否正确；未能及时发现并制止叶某等工人站在副臂移动轨迹下方拉动绳索的违规行为，对事故发生负有一定责任。

处理建议：区应急管理局对王某依法给予行政处罚。

四、事故防范和整改措施

（一）南京博泉电力工程有限公司要对单位的车辆加强监管，吊装作业现场安排专人监管，吊装作业制定专项施工方案，督促施工人员严格按照施工方案施工。

（二）南京佳境冷暖设备有限公司要深刻汲取事故教训，要加强对工人的安全培训教育和技术交底，要充分发挥安全管理和检查的作用；现场施工作业安排专门安全管理人员进行监督作业；吊装作业制定专项施工方案，督促施工人员严格按照施工方案施工；吊装作业前开展安全隐患排查工作，对排查出的各类事故隐患必须迅速落实整改，在规定的期限内整改到位。

（三）江苏大美天第文化产业有限公司要加强对分包单位的监督检查工作，督促分包单位及时制定专项施工方案并严格按照施工方案组织施工。要加强安全管理人员配备，建立和完善安全责任制度，层层落实安全管理职责。加强日常安全检查，做到对施工现场的安全隐患即时发现，即时制止。

（四）江苏江南工程管理咨询有限公司要切实履行监理职能，加强对施工单位和施工现场安全监督，认真审查施工组织设计中安全技术措施及专项施工方案是否符合相关标准，开展经常性的监督指导，对存在事故隐患的施工作业，应当要求施工单位及时进行整改，落实安全措施。

（五）建设单位要加强对各施工单位的监管工作，施工作业前督促各施工单位提供施工方案并认真核实，现场施工作业安排专人监管。属地要加强监管，督促相关职能部门尽职尽责，防止类似事故再次发生。