康平县东关街道泡子沿村四组张良公司1220火灾事故调查报告

2020年12月20日凌晨1:00时左右，在康平县东关街道泡子沿村四组沈阳市顶顺新能源有限公司院内张良公司生产车间发生一起火灾事故。火灾发生后，该公司工人于凌晨1:28分拨打119电话报警。县公安局、应急管理局、消防救援大队、市场监督管理局、沈阳市康平生态环境分局、东关街道办事处等相关部门陆续到达现场进行处置，凌晨3:30时，明火被扑灭。

火灾发生后，县政府高原常务副县长、市应急局王晓刚局长、副局长朴强、柴国辉，总工程师曹辉赶往火灾现场指挥救援。

12月20日，县政府成立了由县纪委监委、应急管理局、沈阳市康平生态环境分局、公安局、农业农村局、市场监督管理局、消防救援大队、国网康平县供电公司、东关街道办事处相关负责人员参加的“12·20”事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，询问有关当事人，查阅相关资料，专家论证分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。事故报告如下：

一、事故基本情况

事故地点：康平县东关街道泡子沿村沈阳市顶顺新能源有限公司院内厂房。沈阳市顶顺新能源有限公司成立于2016年3月15日，法人代表张*红,经营范围：沼气开发及利用；秸秆回收；生物质燃料、生物肥、生物菌生产及销售；农产品收购；煤矸石加工再利用（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），公司于2019年5月停产。

2020年9月20日，张*红将沈阳市顶顺新能源有限公司厂房（600平方米）租给张*租赁期一年，租赁金额每月5000元，一年合计60000元。

张*租下沈阳顶顺新能源有限公司院内的厂房后，把从其他地方购买来的二手设备17台安装在厂房内。并于12月15日开始试车。

12月20日凌晨0:20分左右，当班工人李*龙开始作业，把放置在地上滚筒内的石油醚（1吨左右）加注到2号反应釜内，将袋装粉末状添加剂氯化铵（1吨左右）倒入2号反应釜内，开始注水，反应釜内的电机同时进行搅拌，在注入120公斤水时，2号反应釜突然起火，李*龙用车间内的手提式干粉灭火器灭火，但并未将火势扑灭，见无法控制火情，同时面部被轻度烧伤，李*龙随即逃离现场并呼救，厂区内工人拨打119电话报警。凌晨3:30左右，明火被消防救援大队扑灭。

事故发生时，张*公司实有员工8人(其中：会计1人，后勤2人，操作工5人)，其非法生产的产品依据张*口述为“饲料添加剂”。

二、张*公司非法安装生产设备、非法使用危险化学品情况

1.非法建设和生产情况

经过调查组现场勘查，对相关人员的询问笔录，2020年9月，实际控制人张*未在市场监督管理部门注册、未履行任何报备、审批手续的情况下，根据朋友提供的工艺技术和未经正规设计的图纸，从山东省梁山县琉璃井村的旧设备市场购入反应釜和储罐等，在沈阳市顶顺新能源有限公司院内张*公司车间私自安装生产饲料添加剂装置。张*全程对厂房内的建设、工人招聘、设备试车等进行电话遥控指挥，称生产的产品是饲料添加剂。车间主任王*双仅对新招聘工人进行口头简单培训，该套装置于2020年12月15日左右开始试车。

2.使用的原材料特性

（一）辅料：石油醚是一种轻质石油产品。根据国家危险化学品表所列:石油醚归为:第3.2类 中闪点易燃液体。国标编号32002。

（二）原料一：葡聚糖酶：微黄色粉末，袋装固体。执行标准：产品符合 Q/CBEF01-1999标准。

（三）原料二：氯化铵：呈白色或略带黄色的方形或八面体小结晶。

（四）催化剂：戊聚糖酶：一种催化剂，通常用于食品添加剂。

（五）反应类别：化学反应，物理反应。根据张*口述，工艺分为粗制和精制两个阶段。

（六）成品：饲料催生剂，饲料添加剂的一种白色晶体，颗粒状。截至火灾事故发生，车间尚未生产出正式成品。

3.事故发生经过

根据伤者李*龙口述：先投入一吨左右的桶装石油醚。石油醚先用泵抽到立式储罐内，再抽送到反应釜中，同时搅拌机开始搅拌，十分钟后加40袋一吨左右的原料，原料经叉车送到平台后，手工倒入反应釜中，五分钟后，用水管注入水，水加到120公斤左右时，反应釜着火。

4.原料采购和产品销售情况

根据张*提供的购货单显示，石油醚氯化铵均由山东腾华化工有限公司购买。产品属于实验操作阶段，未进行过产品销售。

三、关联企业情况

1.张*，事故公司投资人和实际控制人，男，公司实际投资41.12万元，未注册，无任何审批手续，仅有一张与沈阳市顶顺新能源有限公司法人张*红签订的厂房租赁协议书，租赁面积600平米，房主张*红提供变压器一台，租期1年。自2020年9月20日起到2021年8月20日止，租赁金额每月5000元，水电费张*自理。房主张*红称目前并未收到房屋押金与租金。

2.原料供货公司：

购货方:山东腾华化工有限公司（张良购买的原料都是以这个公司的名义购买）

供货方：石油醚：辽宁裕丰化工有限公司。氯化铵：山东华硕生物科技有限责任公司

四、企业审批等相关情况

张*公司从设立至今，未在市场监督管理局注册，未向任何行政主管部门申请、报备，安装各种设备的人员无从业资质，属于非法建设生产项目，生产过程中使用的危险化学品石油醚未向相关部门提出申请或者报备。

五、直接经济损失情况

起火的为1号、2号反应釜，事故造成直接经济损失15000元左右。

六、事故原因

（一）直接原因

消防大队已查明起火部位为二号反应釜，起火原因为搅拌器与缸体摩擦或静电引起火灾。

（二）间接原因

1.张*公司守法意识、安全意识极其淡薄，非法建设生产项目，非法使用危险化学品，并将危险化学品石油醚直接堆放在车间内，非法组织生产，未落实安全生产主体责任，安全管理混乱，员工无培训教育、能力不足、盲目操作。

2.属地东关街道党委、政府，属地村党支部、村委会在全县开展的打非治违工作中检查排查工作开展不细致、不深入，属地责任落实不到位。

七、事故性质

事故调查组认定，康平县东关街道泡子沿村四组沈阳市顶顺新能源有限公司院内生产车间“12·20”火灾事故是一起非法生产导致的火灾事故。

八、对事故相关责任人和责任单位处理建议

(一)对张*的处理建议

鉴于张*非法安装生产设备，未按要求储存使用危险化学品，违反安全生产法律法规，从而引发火灾事故，造成较大社会影响和一定的经济损失，责令张*拆除设备，厂区存放的危险化学品石油醚由购货公司山东腾化化工有限公司回收。

(二)对盲目从事非法生产作业人员的处理建议

王*双、李*龙等8名从业人员，法律意识淡薄，未与工作单位签订劳动合同，未经培训便盲目操作，参与张*公司非法生产经营行为，对事故发生负有责任，建议由东关街道办事处批评教育。

（三）对泡子沿村支部书记秦江、村主任赵明阁的处理建议

泡子沿村支部书记秦江、主任赵明阁对自己管辖的村内非法违法行为没能及时上报并制止，建议东关街道按照有关规定处理。

(四)相关责任单位的处理建议

1.张*公司，建议县政府依法关闭，并强制拆除非法建设的生产装置及危险化学品储存设备，同时应妥善处理危险化学品物料。对张*公司发生的火灾事故，按照《危险化学品安全管理条例》第八十条（四）未将危险化学品储存在专用仓库内；（生产、储存、使用危险化学品的单位有下列情形之一的，由安全生产监督管理部门责令改正，处5万元以上10万元以下的罚款）；《沈阳市规范行政处罚自由裁量权实施办法》第十四条（二）违法所得或者非法财物较少的。

建议由县应急管理局处以行政处罚5万元。

(五)问责单位建议

1.责成东关街道办事处向县安委会作出书面检查；并由县安委会对东关街道安全生产隐患排查不到位问题给予通报。

2.由县安委会办公室对东关街道相关人员进行约谈。

九、事故防范措施

(一)提高站位，强化红线意识。

全县各级党委政府和部门，要认真学习和贯彻落实******关于安全生产一系列***精神，坚持底线思维和红线意识，进一步压实责任，坚决遏制各类事故发生。

(二)坚守底线，开展“小化工”专项整治行动。

要严格按照省市县关于清理小轮胎、小炼油、小化工等非法违法企业的要求，扎实组织开展专项整治，严格实行“一把手”负责制，逐村逐块从严排查，确保整治取得实效。对排查出来的非法违法“小化工”等企业，要坚决打击，立即关闭。

(三)部门联动，形成各司其职联防联控的综合治理格局。

各有关部门既要依法履职，主动担当，靠前作为，又要强化信息共享、协调沟通、配合协作、联防联控，建立健全联合打击涉及安全生产非法违法的有效机制，严防监管漏洞，确保全县安全生产形势稳定。

“12.20”火灾事故调查组

2021年1月12日