桂林出台职工医保门诊共济保障实施细则普通门诊看病可报销统一灵活就业人员参保缴费标准调整个人账户计入比例

日前，桂林市医疗保障局根据《广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（以下简称《通知》）中的要求，结合桂林实际情况，明确了本地实施细则。

新规和之前的政策相比出现了哪些变化，将对桂林的参保人带来怎样的影响？记者对此进行了采访。

符合条件的门诊费用可报销

过去，职工基本医保的参保人到医院就诊，在门诊只有看特殊慢性病才可以获得医保报销，普通门诊的费用并不在医保报销范围之内。而《通知》出台后，普通门诊费用也被纳入职工医保统筹基金支付范围，也就是说，今后在门诊看感冒、发烧等常见病也能获得医保报销。

市医保局工作人员介绍，《通知》对参保人员在定点医疗机构门诊就医时发生的医疗费用设立了统筹基金起付标准和最高支付限额。报销的起付标准为：一个参保年度内在门诊就医的医疗费用累计达到600元；最高支付限额为在职人员每人每年1200元，退休人员每人每年1800元。若是在门诊统筹基金支付超过了这一限额，超出的医疗费用将由个人支付。

工作人员介绍，根据定点医疗机构的级别、参保人在职和退休的区别，医保报销的比例也有所不同。具体来说，参保人前往一级及以下定点医疗机构门诊就诊，在职人员可报销60%，退休人员可报销65%；前往二级定点医疗机构，在职人员可报销55%，退休人员可报销60%；前往三级定点医疗机构，在职人员可报销50%，退休人员可报销55%。

“举个例子，如果一位在职的参保人在一家三级医院的门诊看病，目录内合规费用2000元，那么超出600元后的1400元，可以按照50%的比例报销700元，自己一共出1300元，剩下的500元报销额度在之后看病时可以继续报销。”该工作人员说，新规出台后，能减少医保统筹基金对住院报销的支出。

需要提醒的是，参保人员享受住院医疗待遇期间，不享受门诊特殊慢性病及普通门诊统筹待遇；享受门诊特殊慢性病医疗待遇人员在门诊治疗相应疾病的，继续按门诊特殊慢性病政策执行。

记者了解到，根据《通知》规定，从今年1月1日起，桂林的职工基本医保参保人就能享受门诊报销政策，但由于医保信息系统相关功能暂未完善，导致不少参保人在结算时并未享受到相应政策。“最近也有不少人咨询这个问题，此前出现了门诊合规费用超过起付标准但无门诊共济保障待遇支付这一情况的，等系统功能完善后，参保人可以凭就诊***，在当初看病的定点医疗机构办理退费重新结算。”该工作人员表示。

统一灵活就业人员参保缴费标准

市医保局工作人员介绍，根据《桂林市医疗保障局关于贯彻落实广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》，从2022年3月1日起，我市对以个人方式参加职工基本医疗保险的灵活就业人员的缴费标准作出了规定。

据了解，根据桂林此前的基本医疗保险政策，职工医保设置统账结合保险、单建统筹保险和住院保险等三个基本平台。其中，统账结合保险是指包括住院、特定慢性病门诊以及门诊大病的统筹待遇和设立门诊个人账户的综合保险（以下简称综合险）；单建统筹保险是指只享受上款统筹待遇而不设门诊个人账户的基本保险；住院保险是指不含特定慢性病门诊以及门诊大病的统筹待遇和门诊个人账户的单项保险。

记者了解到，灵活就业人员参加综合险的，医疗保险费按缴费基数的10.5%缴纳；参加单建统筹险的，医疗保险费按缴费基数的7%缴纳；参加住院险的，医疗保险费按缴费基数的6%缴纳。

市医保局工作人员表示，由于之前参加单建统筹险和住院险的人员没有个人账户，也不属于新政策的门诊共济保障待遇的享受范畴，为了便于管理和医保结算，从今年3月1日起，桂林的灵活就业人员参加职工基本医保的，统一按照综合险的标准缴纳基本医疗保险费，取消单建统筹险、住院险这两个缴费档次。

新规更加体现“共济”原则

记者在采访中了解到，《通知》中提出的“共济”概念，既包含整个社会的“共济”，也包含家庭成员之间的“共济”。

市医保局工作人员介绍，职工医保实行的是统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户则是保障普通门诊和药店购药费用的支出，但由于个人账户是积累式的，健康人群和非健康人群的个账积累也形成了较大差距。“比如一些人很久都不去药店或医院，医保个人账户中就有很多结余，而对于一些经常生病或患有慢性病的人，他们的社保卡里可能几乎不剩什么钱，但因为个人账户的累计结余无法共济使用，也无法体现出保险共济的作用。”

在这样的背景下，《通知》对个人账户计入办法也进行了改进。市医保局工作人员告诉记者，职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，用人单位缴费比例为8.5%，职工个人缴费比例为2%。该工作人员说，现在参保在职人员每个月除了自己缴费的2%会划入个人账户之外，用人单位缴纳部分的1.3%-1.5%也会划入个人账户，而退休人员则是按个人核定养老金的5%划入个人账户。但明年开始，无论是在职人员还是退休人员，计入个人账户的比例都会降低。

从2023年开始，参保在职人员个人账户划入额度调整至本人参保缴费基数的2%，其余1.3%-1.5%的钱将补在普通门诊报销上；符合享受职工医保待遇条件的退休人员，个人账户划入额度为2022年度职工医保统筹地区基本养老金平均水平的2.5%。

“特别是退休人员的变化较大，因为每个人的养老金不同，所以划入个人账户的金额也不一样，但之后则是按照养老金的平均水平来计算，所有退休人员被划入个人账户的钱都是一样的。”该工作人员说，调整个账计入办法主要是为了能将更多的钱留存职工医保统筹基金，把统筹基金留给需要去看病的人，更好地实现医保的共济作用。

此外，《通知》还对个人账户的适用范围进行了规范。个人账户除了可用于支付参保人本人在定点医疗机构门诊或住院发生的由个人负担的医疗费用（包括诊查费、一般诊疗费、个人自付的医疗费用、自费医疗费用等），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用之外，还可用于支付参保人的配偶、子女、父母、配偶父母在广西区内参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费，在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

但需要注意的是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

记者唐霁云　　 

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