深圳市保惠物流有限公司123一般生产安全事故调查报告

　　2020年12月3日13时53分左右，盐田街道辖区深圳市保惠物流有限公司1号冷库一层23号卸货口（门），在进行氧燃气切割施工时发生了一起生产安全事故，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约791万元。事故发生后区领导高度重视，区委书记陈清同志做出指示：“全力抢救伤员，迅速到场处置，尽快查明原因，吸取教训，举一反三，坚决防范、遏制较大安全事故发生。”区长邓飞波同志指示：“卫健部门和区人民医院要全力以赴抢救伤者，尽最大努力减少事故损失；应急、消防、公安和街道等部门，要及时妥善处置，认真查明事故原因，严肃追究企业主体责任；要吸取事故教训，举一反三，立即开展安全生产大检查，杜绝类似事故再次发生。”飞波同志赶赴现场指挥救援和处置工作，区分管领导王琨同志会同应急、公安、消防、街道等部门搭建现场指挥部，组织明火扑灭和搜救工作；明火扑灭和搜救工作结束后，立即组织召集区相关部门及企业，召开现场警示会，要求各单位切实承担起安全生产责任，强化管理，压实责任，采取措施，确保岁末年初安全形势平稳。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号），盐田区政府成立了由区应急管理局、区总工会、区工业和信息化局、区住房和建设局、盐田街道办事处、盐田公安分局、盐田交通运输局、盐田区消防救援大队等部门组成的深圳市保惠物流有限公司“12·3”一般生产安全事故调查组（以下简称事故调查组）。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、聘请相关专家技术分析鉴定等工作，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出防范措施建议。调查情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位、人员概况

　　1.装饰装修建设单位

　　深圳市保惠物流有限公司，统一社会信用代码：9144***********25Q，企业类型：有限责任公司，地址：深圳市盐田区盐田路15-08地块保惠冷链物流园，注册资本：3000万元（人民币），成立于2003年11月07日，法定代表人、总经理：李斯萍。经营范围：道路集装箱运输、道路普通货运、货运代办及仓储服务；兴办实业；国内商业、物资供销业；经营进出口业务；海上、航空、陆路国际货运代理业务；物业管理；集装箱装卸、堆存、租赁；食品仓储；预包装食品；批发兼零售；农产品销售。具体位置及建筑情况见图一、图二。

图一、事故发生地理位置

图二、事故发生单位构筑物情况

　　2.装饰装修施工单位（人员）

　　梁**，装饰装修改造施工承揽人（包工头），施工负责人，男，身份号码：4412831982********，身份证住址：广东省高要市禄步镇**村委会**队，现住址为：深圳市盐田区倚山时代*栋*楼。其根据承揽工程需要，临时招募施工人员成立施工队，施工队无营业执照，无施工资质，无相关专业人员和安全管理人员。

　　3.氨改氟制冷系统改造施工单位（死者所属单位）

　　广州兴雅机电工程有限公司，统一社会信用代码：9144***********397，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广州市越秀区东风东路745号紫园商务大厦618、619房，注册资本：1008万元（人民币），成立日期：2010年9月19日，法定代表人：蔡杰昌，总经理：蔡德昌，经营范围：建筑安装业（制冷系统、销售、安装、销售服务）。2019年9月与深圳市保惠物流有限公司签订了《深圳市保惠物流有限公司冷库制冷系统氨改氟技术升级改造项目施工合同》（固定总价包干）及安全管理协议。

　　（二）相关工程施工项目

　　1.涉事施工项目：深圳市保惠物流有限公司1号冷库一层卸货平台门面装饰装修改造施工。工程地点：深圳市保惠物流有限公司1号冷库一层，工程主要内容：深圳市保惠物流有限公司1号冷库卸货平台门面装饰装修改造施工，主要是对1号冷库一层B区内既有装卸区域的14-25号（由西向东）装卸货口（门）进行改造，涉及拆除原有的卷帘门、橡胶封边以及出货口外部停车保护钢板、卸货口内部贴墙方钢立柱等内容。未签订施工合同和安全协议。2020年11月27日，梁**施工队开始从25号卸货口（门）由东向西对卸货口（门）外部停车保护钢板、卸货口内侧方钢进行切割拆除作业。事故发生在对23号卸货口（门）内部贴墙方钢立柱切割拆除作业过程中。

　　2.相关工程项目：深圳市保惠物流有限公司冷库制冷系统氨改氟技术升级改造项目。2019年9月深圳市保惠物流有限公司与广州兴雅公司签订了《深圳市保惠物流有限公司冷库制冷系统氨改氟技术升级改造项目施工合同》（固定总价包干）及安全管理协议。2019年10月开始进行氨改氟技术升级改造，2020年9月该项目主要改造内容完成，氟制冷系统投入使用。火灾发生时，该工程正进行收尾阶段的1号冷库3层制冷管道保温施工作业。

　　（三）涉事建筑物情况

　　深圳市保惠物流有限公司1号冷库于2009年9月17日奠基建设，该建筑为钢筋混凝土结构，建筑面积约35000平方米，单层面积约5300平方米（不含电梯井、功能房、包装车间等），建筑地上5层，局部地下1层；该栋建筑一层按西东向分为A区、B区2个区域，按南北向分为装卸货区、冷藏区2个功能区域，一层层高约为6米。一层装卸货区（A、B区）总长约110米，宽约13米，装卸货区平台高于室外地面1.4米。装卸货A区为1-13号装卸货口（门），装卸货B区为14-25号装卸货口（门）。整个装卸区由两道防火隔墙（分别在13-14号、20-21号门之间）分为了3个独立的分区。事故初始发生在一层装卸货区B区的23号装卸货口（门），整个装卸货区均过火，过火面积约1400平方米。事故建筑物装卸区及车场情况见图三、图四。

　　该建筑取得《建设工程竣工验收消防备案受理凭证》，于2011年8月16日经网上备案受理系统进行了“保惠冷链物流园1号冷库”工程竣工验收消防备案，备案号：440000WYS110043479；受理时间：2011年11月16日。根据《建设工程消防监督管理规定》的规定，该工程未被确定为抽查对象。

　　事发当日，1号冷库楼内有多个单位同时作业，分别是：一层装卸平台21-25号装卸口梁水清施工队进行卸货平台门面装饰装修改造工程的氧燃气切割作业、保惠公司在各层楼装卸平台进行常规的叉车装卸作业，以及三层广州兴雅机电工程有限公司氨改氟制冷系统改造的制冷管道保温施工作业。

图三、事故建筑物1号冷库装卸平台及停车场平面图

图四、事故建筑物（冷链仓库）正面（标记处为事发起始点23号门）

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年12月3日，保惠物流有限公司装饰装修改造施工的负责人梁**，指派电焊工韦**（男，身份证号：4521271974********，广西南宁市马山县人，无特种作业证）、助手李*（男，身份证号：4521271973********，广西南宁市马山县人），对25-21装卸货口外部停车保护钢板、内侧方钢进行切割拆除作业，韦**负责切割作业，李*负责整理切割下来的废料。上午11时左右韦**开始对25号装卸口进行切割作业。下午依次切割24、23号装卸口（门），在切割完23号门东侧的方钢立柱后（切割点距地面2.98米，见图五），约13时53分，韦**站在2米高的门式操作平台（见图六）上切割23门西侧的钢立柱时，氧燃气割炬的火焰引燃了附着在墙体上的可燃材料（见图七）。火随着风势（当日气象预报有7级风）快速蔓延至天花吊顶，并迅速穿过分布在13-14号、20-21号门之间的两道防火隔墙上未封堵的洞口（见图八）和门洞外墙，从东到西快速蔓延到最西端的楼道，浓烟气在烟囱效应下顺西端楼道急速上升。在三层进行制冷管道保温（氨改氟技术升级改造工程）作业的刘**（广州兴雅机电工程有限公司员工）向楼顶逃生，被急速的烟火熏倒在四楼楼道的防火门内侧（见图九），被消防救援人员救出送往医院，经过抢救无效死亡。在负一层工作的饶**（深圳市保惠物流有限公司叉车司机）在逃生中被救援人员救出，因受烟熏不适送医。

图五、装卸区23号门东侧方钢立柱已完成切割

图六、装卸区23号门西侧切割作业人员站立的门式操作平台

图七、装卸区23号门西侧切割作业点、起火点。

（图中1点为作业人员站立点，3点为切割作业点，5点为附着可燃物起火点）

图八、装卸区20-21号装卸口之间防火墙上未封堵的孔洞（标记处）

图九、起火建筑物（冷链仓库）正面（标记处为死者发现位置）

图十、被移到安全处的氧燃气切割工具设备（氧气瓶、乙炔瓶）

　　（二）事故救援及报告情况

　　1.事故报告情况

　　（1）公安接警情况：2020年12月3日13时57分左右，盐田派出所接市局110转来群众报警，深圳市保惠物流有限公司1号冷库发生事故（有燃烧情况）。12月3日14时10分左右，区总值班室接到盐田公安分局的警情，并通知相关救援单位。应急管理局领导和相关人员于14时30分左右及时赶到事故现场开展事故救援和调查。

　　（2）消防接警情况：12月3日13时57分左右，深圳市消防救援支队（119）接到群众火警电话，12月3日13时58分左右，盐田消防救援大队接到深圳消防救援支队的报警电话，12月3日13时59分左右盐田明珠小型消防站接到盐田救援大队的报警电话，14时02分左右赶到事发现场。

　　（3）事发单位报警情况：起火后约4分钟后，赶到事故现场的深圳市保惠物流有限公司法人代表李**，让单位员工田**（身份证号：43091919***********）报警，13时57分左右田**跑到盐田明珠小型消防站报警。

　　2.事故救援情况

　　13时53分左右起火后，焊工韦**立即让在高架下收拾杂物的帮工李*递过来灭火器灭火，但由于起火位置较高，灭火器无法扑救；韦**从脚手架上下来后呼叫其他人逃生，然后和另外两人从园区消防栓处拉出了一条水带灭火，但灭火效果不佳；韦**看无法扑救后就与工友一起将乙炔、氧气瓶等危险物品转移到相对安全处（见图十）。14时02分左右明珠小型消防站1车5人第一时间到达事故现场，开展现场救援。14时07分左右盐田消防站4车15人到达现场救援。14时18分在四层西面疏散楼梯防火门后约2米、距窗口约1米处，救援组使用红外热成像仪搜索到第一名被困人员（刘**），并用担架将其转移至安全区域，移交给及时赶到的120送医院。14时32分盐田站利用云梯车，将骑坐在西面楼梯间四层窗口的第二名被困人员救下交120送医。14时46分在五层西面疏散楼梯防火门后约2米与距窗口约1米处，救援组使用红外热成像仪搜索到第三名被困人员，并用担架将其转移至安全区域交120送医。救援期间同时在1-5层浓烟区疏散出其它4名被困人员。16时20分左右明火被扑灭。此次火灾，市消防救援支队指挥中心调派盐田大队、水上大队、罗湖大队、盐田港专职消防队，共计16车约80名消防员到场展开灭火救援工作，搜救人员7名。送院就医5人，其中1人抢救无效死亡，1人受伤（轻微伤等级），另外3人经检查未受伤。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　死亡1人。死者刘**，男，年龄：22岁，身份证号码：5002291998********，身份证住址：重庆市城口县东安镇**村*组*号，学历：职业高中，于2020年11月30日被广州兴雅机电工程有限公司临时聘用到深圳市保惠物流有限公司冷库工地进行工作。死亡原因为“吸入有害烟雾致喉头水肿窒息死亡”。

　　受伤1人。伤者饶**，男，年龄：54岁，身份证号码：3625321966********，身份证住址：江西省抚州市广昌县**乡街道**号，学历：高中，于2016年2月22日与深圳市保惠物流有限公司签订的劳动合同，叉车工。被困解救后以“呼吸道灼痛、头痛20分钟”就医，初步诊断为“呼吸道灼伤”，第二天本人要求离院，离院时经医生检查“生命体征平稳，无胸闷、呼吸困难、咽喉疼痛等不适”，在家休息观察后，于2021年1月7日复工上班。

　　（二）直接经济损失

　　事故造成直接经济损失累计约791万元人民币。其中，直接财产损失经深圳市中项资产评估房地产土地估价有限公司评估、盐田防救援大队统计，约为***万；死亡赔偿金***万；其它事务性费用约*万（主要包括接待死者家属的食宿费用）。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.氧燃气切割（特种作业）作业人员未取得特种作业资格上岗。

　　2.作业人员违规操作，未对作业点周围隐患排查，未采取有效隔离防护措施，导致氧燃气切割火焰直接点燃周围可燃物。

　　3.建筑物墙上附着有可燃材料，且防火隔离墙上方留有未封闭孔洞，致使火情从东到西得以蔓延。

　　4.天气情况极端，12月3日盐田港自动气象观测站检测，当地自然风力达7级（见图十一），局部风力更大，使救援困难，火势急速扩大。

图十一、事发当日气象信息

　　（二）间接原因

　　1.深圳市保惠物流有限公司，将项目介绍给不具备安全生产条件或者相应资质的承建人，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未发现施工现场违章作业等安全问题；在未签订施工合同、明确安全管理责任情况下，允许施工队伍（人员）进场施工作业；对施工作业安全监管混乱，同一栋建筑内存在多个单位（队伍）交叉作业，且各单位（队伍）间未签订安全生产管理协议，未指定安全生产管理人员进行安全施工（作业）协调与检查，施工现场安全管理缺失；未落实消防安全管理责任，没有及时开展消防隐患排查和排解。

　　2.承揽项目施工队，无营业执照，无施工资质，无工程安全、管理、技术人员，违规承揽改造工程；未对临时召集的施工人员进行安全培训教育和技术交底，以及对施工现场进行风险、隐患排查；未对特种作业人员的资格进行审查，指派无特种作业资格人员上岗作业。

　　3.广州兴雅机电工程有限公司（死者单位），在本项目施工过程中，未及时对作业人员（死者）进行相关安全教育、培训并记录，员工逃生能力薄弱。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是因相关企业安全意识淡薄，未认真履行安全主体责任，隐患排查不到位，施工安全监管缺失，作业人员无证上岗且违反相关操作规程而引起的一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）建议移送司法机关处理的责任人员

　　1.韦**，男，46岁，深圳市保惠物流有限公司1号冷库卸货平台门面装饰装修改造施工项目现场氧燃气切割工（焊工）。在不具备特种作业资格且没有采取相关防范措施情形下进行氧燃气切割作业，切割过程中引燃周围可燃材料引发事故，对事故发生负直接责任。

　　鉴于其涉嫌“重大责任事故罪”，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　2.梁**，男，38岁，深圳市保惠物流有限公司1号冷库卸货平台门面装饰装修改造施工项目负责人。在不具备安全生产条件或者相应资质情形下违规承揽工程项目；违章指挥，安排无特种作业资格人员进行切割作业；未组织作业人员进行安全培训教育；未进行现场风险、隐患排查、消除安全隐患；现场未安排安全监护人员，施工现场安全监管缺失，对事故负直接管理责任。

　　鉴于其涉嫌“重大责任事故罪”，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

　　（二）建议给予行政处罚的责任单位

　　1.深圳市保惠物流有限公司

　　深圳市保惠物流有限公司作为工程建设单位，安全意识淡薄，未认真履行安全生产主体责任；施工项目发包管理混乱，作业现场监管缺失；消防安全管理不到位，未能及时发现、消除隐患；未及时制止和纠正作业人员的违章行为，对事故负有主要管理责任。

　　建议区应急管理部门依据相关法律法规对其进行处罚。

　　2.广州兴雅机电工程有限公司

　　广州兴雅机电工程有限公司作为深圳市保惠物流有限公司冷库制冷系统氨改氟技术升级改造项目施工单位，未与作业人员签订劳动合同，未认真履行施工现场安全监管责任；未对从业人员（死者）进行安全教育、培训，员工逃生意识薄弱，未尽到安全管理责任。

　　建议区应急管理部门依据相关法律法规规定对其进行处罚。

　　（三）建议给予行政处罚的责任人员

　　1.李**，女，58岁，深圳市保惠物流有限公司法人代表、总经理，作为公司负责人，安全意识淡薄，违规将本单位施工项目介绍给无资质、不具备安全施工条件的施工队伍（人员）；施工现场安全监管缺失；安全管理人员配备不到位，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负管理责任。

　　建议区应急管理部门依据相关法律法规规定对其进行处罚。

　　（四）建议依企业内部规章制度处理的人员

　　1.何**，男，56岁，深圳市保惠物流有限公司消防安全负责人。未认真履行消防安全管理、检查责任，日常消防安全巡查不到位，未发现建筑内存在的消防隐患，未提出相关整改建议。未尽到消防安全管理责任。

　　建议由深圳市保惠物流有限公司依据公司内部规章制度，对其进行处理。

　　2.江**，男，32岁，广州兴雅机电工程有限公司深圳市保惠物流有限公司冷库制冷系统氨改氟技术升级改造项目经理，施工现场负责人。施工现场安全监管不到位，未对从业人员（死者）进行安全生产教育、培训和记录，未尽到现场安全管理职责。

　　建议由广州兴雅机电工程有限公司依据公司内部规章制度，对其进行处理。

　　六、政府相关部门安全监管情况

　　（一）盐田区应急管理局

　　1.执法检查情况

　　区应急管理局将深圳市保惠物流有限公司纳入2020年度安全生产监督检查计划重点检查名单。2020年3月16日、2020年5月26日、2020年6月3日对深圳市保惠物流有限公司开展执法检查，共发现安全隐患23条，责令整改后全部整改完毕。其中在2020年6月3日的安全检查中，针对其机房正压式空气呼吸器气瓶压力不足，不符合《生产安全事故应急预案管理办法》（中华人民共和国应急管理部令第2号）第三十八条“生产经营单位应当按照应急预案的规定，落实应急物资及装备，建立应急物资、装备配备及其使用档案，并对应急物资、装备进行定期检测和维护，使其处于适用状态”的规定，给予其人民币15000元（壹万伍仟元）罚款的行政处罚。7月1日复查，隐患均已整改完毕。

　　2.专项整治情况

　　区应急管理局将深圳市保惠物流有限公司纳入盐田区危险化学品重点企业专项监管服务项目，每季度开展一次检查服务。第一、二、三季度开展了执法检查，共发现隐患18条，开具巡查文书9月16日复查隐患均已整改完毕。由于第四季度企业完成氨改氟利昂工程，不再使用危险化学品液氨，第四季度未开展检查服务。区应急管理局还将深圳市保惠物流有限公司纳入盐田区危险化学品专项整治项目，2020年9月21日街道执法人员与第三方安全服务机构共同对该公司开展安全检查，发现隐患3条，其中液氨储罐区动火作业未张贴安全警示标识。液氨储罐区动火作业未见作业许可证2条隐患侧面反映该公司安全生产主体责任不落实。9月25日隐患完成整改。

　　3.服务企业情况

　　2020年7月1日、7月2日、8月18日、8月25日、9月21日、9月23日、9月28日，由区应急管理局局长、副局长、执法科、危化科工作人员组成服务组，共7次***为深圳市保惠物流有限公司开展安全技术升级改造服务，推动企业解决存在的安全生产方面的问题，全力以赴为企业排忧解难。

　　（二）盐田消防救援大队。

　　深圳市保惠物流有限公司2020年未被“双随机、一公开”系统抽中，未开展“双随机、一公开”检查。2020年9月28日，陈清书记带队开展“中秋、国庆”节前消防安全大检查，盐田街道和盐田区消防救援大队领导陪同，一同对深圳市保惠物流有限公司进行了消防安全大检查，并要求该单位严格落实消防安全主体责任，保障消防安全。2020年10月13日，盐田消防救援大队下属石头围小型站与盐田街道明珠社区，到深圳市保惠物流有限公司开展消防安全巡查，进一步要求该单位严格落实消防安全主体责任，保障消防安全。

　　（三）盐田街道办事处

　　1.执法检查情况

　　根据属地管理要求，对保惠公司开展了工业园区、主要负责人、有限空间、涉氨制冷企业、特种作业人员持证上岗等专项执法检查。2018年执法检查保惠公司12次，发出责令整改通知书5份，复查合格通知书5份；2019年执法检查8次，发出责令整改通知书0份；2020年执法检查4次，发出责令整改通知书1份，复查合格通知书1份。

　　2.日常安全巡查情况

　　2018年安全巡查保惠公司11次，发现隐患15处，均已整改；2019年巡查16次，发现隐患9处，均已整改；2020年巡查16次，发现隐患18处，均已整改。

　　七、事故防范措施和整改建议

　　（一）有效落实主体责任，加强安全管理

　　事发单位认真总结事故经验教训，严格按照《深圳市生产经营单位安全生产主体责任规定》（市政府令第308号）要求，切实落实安全生产主体责任，从企业主要负责人做起，提高安全生产意识，加强安全管理责任，及时配备安全管理人员，搞好隐患排查、治理和风险管控；规范单位各项工程施工项目的管理，杜绝将工程项目发包给不符合条件资质的施工队伍（人员），强化施工现场的安全监管；严格按照特殊作业人员相关管理规定，做好特种作业的资质审核和管理；加强消防安全管理，责任到人，做好消防设备设施的日常维护保养和日常消防巡查，及时发现消防安全隐患并及时治理整改；举一反三，开展安全生产大检查，做好事故专项安全评价，整体提高企业的安全生产管理水平。

　　（二）规范企业工程监管，加强现场管理

　　相关部门应依据《中华人民共和国建筑法》（中华人民共和国主席令第91号）、《建设工程安全生产管理条例》等相关规定，应加强各类工程项目的监管，认真落实相关责任，落实工程项目的备案、巡查、监管细节，坚决打击“三无”（无执照、无资质、无管理）施工队伍（人员）承揽工程；及时发现存在的问题，严肃处理绝不姑息。

　　（三）落实特种作业管理，加强资格审查

　　相关部门应根据《中华人民共和国安全生产法》、和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等法律法规要求，加强特种作业及人员监管，把特种作业员工持证、培训情况纳入日常安全监管巡查，严格执行特种作业人员必须经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业规定。

　　（四）加强日常消防监管，及时消除隐患

　　相关部门应加强消防安全管理，根据《中华人民共和国消防法》的要求，做好建筑物的消防验收把关，做好日常消防巡查，及时发现消防设备设施存在的安全隐患，做好指导隐患整改工作；把好消防验收关，做好日常消防备案、检查工作。

　　（五）切实开展应急演练，提升应急能力

　　生产经营单位应按照《生产经营单位生产应急预案管理办法》规定要求，制定适合单位特点的应急预案，配备规定的应急物资，按时、及时开展应急预案特别是火灾事故应急预案的学习与演练，针对企业风险隐患特点，注重演练实效，使员工熟知各自的应急职责、逃生技巧和方法，有效提升员工的应急、逃生能力，避免人员伤亡，减少财产损失。

　　（六）加强日常安全监管，保证安全生产

　　相关监管部门要加强安全生产监管，举一反三，由点及面，落实“一线三排”工作机制，全面开展安全生产检查，并加强日常安全执法检查力度，查找相关企业在其他领域、方面存在的安全风险问题和隐患，及时督促整改，处罚和教育相结合，督促企业切实履行安全生产主体责任，亡羊补牢，加强监管，实现企业安全生产。