区安监局关于从化区太平镇神岗大桥建设工程116车辆伤害一般死亡事故调查和处理情况通报

《从化区太平镇神岗大桥建设工程“11·6”车辆伤害一般死亡事故调查报告》政府已批复结案。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）相关规定，现将有关情况通报如下：

一、事故基本情况

 2018年11月6日12时03分许，区安监局值班组接区交通局报称：11月6日11时19分，位于太平镇的神岗大桥项目发生一起混凝土搅拌车侧翻事故，导致驾驶员一人死亡。事发后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《从化市人民政府办公室关于同意授权生产安全事故调查处理的复函》（从府办函〔2014〕356号）等规定，由区安监局牵头会同区纪委监察委、区公安分局、区交通局、区总工会，太平镇政府，成立从化区太平镇神岗大桥建设工程“11·6”车辆伤害一般死亡事故调查组，对该起事故进行调查。

经查， 2018年11月6日11时10分左右，临沂公司高斌（测量副测）、周作华（施工员）在施工现场负责指挥引导广丰公司混凝土运输车辆卸载混凝土。事发卸载的混凝土为当日的第七车混凝土，也是最后一车。当时司机欧宝玲（死者）将混凝土搅拌车从施工便道慢慢往指定位置倒进去，周作华在事发车辆的后右方指挥，高斌在事发车辆的左后方指挥。当混凝土搅拌车前轮还没倒到第一个防溜滑措施口时，车辆不知何因往后倒，然后把第二个防溜滑措施冲毁。高斌见状，立即在旁边拿了一根方木往车的后轮放，以防止车辆后滑，但是不起作用，车还是继续往后倒，并侧翻了。高斌见到侧翻的车辆在泄漏柴油，于是马上到车上熄火。当时司机没有在驾驶室，司机平躺在车门外。车门是打开并且变形的，车门没有压着司机但盖住了司机的身体。高斌用手摸了欧宝玲的鼻子，发现其没有呼吸了。接着，高斌叫周作华拨打110、120求救。11时19分左右，救护车到达现场，经医护人员对欧宝玲检查后，证实其已经死亡。 

二、事故原因及性质

经对事故现场进行实地勘查、询问相关人员、调阅有关证据资料，综合事故调查情况，依照《生产安全事故调查和处理条例》（***令第493号）规定，根据“实事求是、客观科学”的原则，对事故原因及性质分析如下：

（一）直接原因 

欧宝玲没有按公司运输部搅拌车司机《管理规定和操作规程》规定的内容操作和维护混凝土搅拌车，违反管理规定和操作规程，作业前未能检查出其驾驶的搅拌车存在以下问题：

1、制动系：混凝土搅拌车第二轴左右轮和第三轴右轮的制动鼓内油封渗漏油脂至制动鼓、制动蹄片等制动机件。

2、行驶系（轮胎）：混凝土搅拌车第二轴左内轮胎、第三轴左右内轮胎花纹深度小于3.2mm（标准：花纹深度不小于3.2mm），特别是第二轴右内轮胎和第三轴左内轮胎胎面和胎壁破损、帘布层外露以及第三轴左外轮胎胎壁气泡。

（二）间接原因

1、广丰公司未按规定做好混凝土搅拌车的维护保养，未及时发现并消除事故隐患。

2、临沂公司未做好施工现场的安全监管工作，未对施工道路进行养护，施工道路防溜滑措施不足，施工现场临水、临边防护不足，施工现场安全警示标志不足，未及时发现并消除事故隐患。

3、临沂公司施工现场安全员安全生产工作履行不到位，未能及时提醒事故死者在事故车辆侧翻前紧急跳车处置，导致事故死者被事故车辆侧翻挤压。

经调查和分析，事故调查组一致认定本起事故为生产安全责任事故。

三、事故防范和整改措施

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，结合属地监管和行业监管原则，提出以下事故防范和整改措施：

（一）按照《广东省安全生产条例》第四十五条第二款和《广州市安全生产条例》第二十七条第（二）项规定，临沂公司要聘请有资质的安全评价机构对事发工程开展现状安全评价，并在三个月内完成评价，分析事故成因，总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施，报区安监局备案。

（二）按照“四不放过”的原则，临沂公司、广丰公司要对相关人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，提高安全生产意识，加强作业人员对紧急状态下如何自救、避免伤害的应急处置能力的培训教育，采取可靠的安全防护措施，确保生产安全。广丰公司要对所有生产设备依法进行全面检查和维护，及时发现并消除事故隐患。

（三）区地方公路管理站和区交通局要加大对辖区内权责范围内的建设工程的安全监管力度，督促建设施工单位加强安全生产管理，并督促事故单位落实整改措施，防止生产安全事故的发生。

（四）太平镇政府要吸取事故教训，严格履行属地监管职责，举一反三，加强辖区内建设工程安全生产监管巡查力度。

                     广州市从化区安全生产监督管理局 

                           2019年1月30日