绵阳智睿郦景园林景观有限公司416高处坠落事故报告公示

2019年4月16日9时左右，南京市溧水区东庐山观音寺山门工程室内装饰施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）、《南京市生产安全事故报告和调查处理规定》（市政府令第268号）的有关规定，2019年4月23日，受溧水区人民政府委托，由区应急管理局牵头组织区公安分局、监察委、总工会、城建局和永阳街道成立绵阳知睿郦景园林景观有限公司“4·16”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），共同展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范以及加强和改进工作的措施建议，现将调查处理结果予以公布:

一、事故基本情况

2018年4月南京苏舜建筑安装工程有限公司进场施工，2019年3月20日工程完工，未进行竣工验收。2019年3月23日，永阳街道建筑工程管理站工作人员在检查中发现南京苏舜建筑安装工程有限公司工人在拆卸塔吊、脚手架工作中高空作业未戴安全帽、安全绳违章行为，现场堆放的材料经询问东庐观音寺山相关人员是用于东庐观音寺山门溶洞装饰工程，永阳街道建筑工程管理站要求东庐观音寺提供山门溶洞工程在建设主管部门安全报备的材料，东庐观音寺未能提供。2019年3月28日永阳街道建筑工程管理站向溧水区东庐观音寺下发停工整改通知书，2019年4月3日检查发现整改不到位，口头通知该单位继续整改。

2019年4月8日施工单位负责人梁某找了两个架子工进场搭建脚手架，铺设脚手板，因墙壁装饰要求，同时为了方便工人上下和货物运送，梁某要求脚手板离墙壁留出90cm的间隙，距地约3.6米。2019年4月16日8点30分，梁某安排马某等6名工人进场作业，马某和工友赵某一起在脚手板上作业，两人作业期间都没有系安全绳，虽戴了安全帽，但未系紧下鄂带。赵某在墙顶打洞，马某在距离10米的脚手板临边拧螺丝，9时左右赵某突然听到马某大叫一声，回头看时，马某已经从脚手板临边间隙坠落至地面，后脑着地，安全帽掉落在旁边，赵某立即喊其他工友过来救人，此时工友梁某拨打了120，并***将马某送至溧水人民医院抢救。2019年4月16日18时30分左右马某经抢救无效死亡。

二、事故发生的原因和事故性质

⒈直接原因

1. 绵阳知睿郦景园林景观有限公司工人马某高空临边作业未系安全绳，虽戴了安全帽，但未系紧下鄂带，未采取安全保护措施，是导致该起事故发生的直接原因。

2. 绵阳知睿郦景园林景观有限公司脚手架搭设不符合规范要求，临边留有90cm的间隙，未设置临边防护和防坠落防护网等安全设施，是导致该起事故发生的又一直接原因。

2、间接原因

（1）绵阳知睿郦景园林景观有限公司对脚手架搭建单位未进行资质审核；未制定作业平台专项施工方案；未对现场施工人员进行专门的安全培训和技术交底并如实记录；现场管理不到位，高空作业现场未安排专门的安全管理人员现场监管；高空作业未制定专项施工方案，是导致该起事故发生的主要原因。

（2）绵阳知睿郦景园林景观有限公司主要负责人梁某为了方便工人上下和货物运送，要求脚手架上铺设的脚手板离墙壁留出90cm的间隙，但未采取防止人员坠落的安全措施；未对现场施工人员进行安全生产培训和技术交底，是事故发生的主要原因。

（3）南京市溧水区东庐观音寺在山门溶洞工程在未进行安全报备的情况下，让施工单位进场作业；山门溶洞工程未安排监理单位进行监管作业；现场安全管理不到位，未安排专人进行现场监管，未督促施工单位进行安全生产隐患排查并及时消除安全生产事故隐患，是事故发生的重要原因。

（4）2019年3月23日，永阳街道建筑工程管理站工作人员在检查中发现观音寺山门溶洞工程未在建设主管部门进行安全报备，并于2019年3月28日永阳街道建筑工程管理站向溧水区东庐观音寺下发停工整改通知书。2019年4月3日检查发现整改不到位，未向建设行政主管部门报告，也未采取其他行政措施，口头通知该单位继续整改，永阳街道建筑工程管理站履职不到位，是事故发生的原因之一。

（二）事故性质

经调查认定，绵阳知睿郦景园林景观有限公司“4·16”高处坠落事故是一起因工人违章作业和施工单位安全设施不到位而导致发生的一般生产安全责任事故。

三、事故责任的认定和对事故责任的处理建议

（一）绵阳知睿郦景园林景观有限公司工人马某高空作业未系安全绳，未采取安全保护措施，是导致该起事故发生的直接原因，因马某在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）绵阳知睿郦景园林景观有限公司脚手架搭设不符合规范要求，临边留有90cm的间隙，未设置临边防护和防坠落防护网；对脚手架搭建单位未进行资质审核；未制定作业平台专项施工方案；未对现场施工人员进行专门的安全培训和技术交底并如实记录；现场管理不到位，高空作业现场未安排专门的安全管理人员现场监管；高空作业未制定专项施工方案，对此次事故负有主要责任。

处理建议：区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对绵阳知睿郦景园林景观有限公司依法给予行政处罚。

（三）绵阳知睿郦景园林景观有限公司主要负责人梁某为了方便使工人上下和货物运送，梁某要求脚手架上铺设的脚手板离墙壁留出90cm的间隙，但未采取防坠落的安全措施；未对现场施工人员进行安全生产培训和技术交底，对此次事故负有领导责任。

处理建议：区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对绵阳知睿郦景园林景观有限公司主要负责人梁某依法给予行政处罚；

南京市溧水区东庐观音寺在山门溶洞工程未安全报备的情况下，让施工单位进场作业；山门溶洞工程未安排监理单位进行监管作业；现场安全管理不到位，未安排专人进行现场监管，未督促施工单位进行安全生产隐患排查并及时消除安全生产事故隐患，对此次事故负有一定责任。

处理建议：南京市溧水区东庐观音寺向区民族宗教事务局作出深刻的书面检讨；区民族宗教事务局对南京市溧水区东庐观音寺负责人进行约谈。

（五）2019年3月23日，永阳街道建筑工程管理站工作人员在检查中发现观音寺山门溶洞工程未在建设主管部门进行安全报备，并于2019年3月28日永阳街道建筑工程管理站向溧水区东庐观音寺下发停工整改通知书。2019年4月3日检查发现整改不到位，未向建设行政主管部门报告，也未采取其他行政措施，口头通知该单位继续整改，永阳街道建筑工程管理站履职不到位，对事故发生负有监管责任。

处理建议：溧水区永阳街道党工委对永阳街道建筑工程管理站责任人依据党规党纪作出相应处理。

四、事故防范和整改措施

（一）绵阳知睿郦景园林景观有限公司要深刻汲取事故教训，及时开展一次安全隐患排查工作，对排查出的各类事故隐患必须迅速落实整改人员、措施，在规定的期限内整改到位；要加强对职工的教育和培训力度，要充分发挥安全管理和检查的作用；现场施工作业安排专门安全管理人员进行监督作业；高空作业制定专项施工方案，制定作业平台专项施工方案，督促施工人员严格按照施工方案施工；落实对施工过程中分包单位的资质审核。

（二）绵阳知睿郦景园林景观有限公司主要负责人梁某，组织制定并实施本单位安全生产培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

（三）南京市溧水区东庐观音寺要立即开展溧水区东庐观音寺山门溶洞工程的安全报备工作；加强现场监管，全面开展安全隐患和风险辨识工作，落实隐患排查整治长效机制，建立隐患分级管控制度，提高本质安全度。

（四）溧水区永阳街道建筑工程管理站要立即对未办理安全生产监督手续的项目进行专项整治，严肃查处非法施工行为。要采取切实可行的措施，强化源头管控，永阳街道办事处要加强对各部门的管理工作，督促相关职能部门尽职尽责，防止类似事故再次发生。