67丹灶机械伤害事故调查报告

“6•7”丹灶机械伤害事故调查报告

　　2017年6月7日23时41分许，位于佛山市南海区丹灶镇华南五金产业基地东阳三路15号之一的佛山英利汽车部件有限公司发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡。该公司员工许确生在注塑车间操作注塑机的过程中被注塑机夹伤，经抢救无效死亡。为查清事故经过、原因和损失，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定及佛山市南海区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局组织调查一般生产安全事故的批复》（南府复〔2014〕391号）的文件要求，我区成立了“6·7”丹灶机械伤害事故调查组，由区安监局、监察局、市公安局南海分局、总工会、人社局、丹灶镇政府等单位人员组成，并邀请区人民检察院派员参加，由区安监局副局长冯仕良担任组长。经调查取证和分析研究，事故原因已查明。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概述

　　（一）事故名称：“6·7”丹灶机械伤害事故。

　　（二）事故发生时间：2017年6月7日晚上23时41分许。

　　（三）事故发生地点：佛山市南海区丹灶镇华南五金产业基地东阳三路15号之一的佛山英利汽车部件有限公司的二车间（注塑车间）。

　　（四）事故单位（个人）：佛山英利汽车部件有限公司。

　　（五）事故类别：一般生产安全事故。

　　（六）事故伤亡人数：1人死亡。

　　（七）直接经济损失：约300万元。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位基本情况：

　　佛山英利汽车部件有限公司（以下简称英利公司），《营业执照》统一社会信用代码：9144***********46J；住所：佛山市南海区丹灶镇华南五金产业基地东阳三路15号之一；类型：有限责任公司(外商投资企业与内资合资)；法定代表人：林启彬；注册资本：人民币贰亿叁仟伍佰万元；成立日期：2012年4月24日；营业期限：长期；经营范围：生产、销售：汽车零部件、冲压产品、焊接产品、注塑成型品、热压成型产品；表面处理加工；模具、检具、夹具的设计与制造；提供相关的技术咨询服务；货物进出口、技术进出口（法律、行政法规禁止的项目除外：法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

　　（二）死者的基本情况

　　许确生，男，26岁，哈尼族人，住址：云南省红河哈尼族彝族自治州红河县甲寅镇阿撒村委会龙宗一组26号，公民身份号码：532529XXXXXXXX0919，许确生是英利公司注塑车间工人。

　　三、事故发生经过、救援过程及善后处理

　　（一）事故发生经过：2017年6月7日晚上20时，英利公司注塑车间班长韦德勤安排许确生、陈学义到3号注塑机生产蓄电池托盘总成，陈学义负责装配，许确生负责操作注塑机。当晚23时41分许，陈学义发现许确生被注塑机的定模和动模夹住，脸朝定模，背靠动模。因许确生双脚踏在安全踏板上，定模和动模未完全合上。公司员工将安全踏板的信号切断后开启模具把许确生抬出并拨打120。120接报后赶往现场，医生确认许确生已死亡。

　　（二）事故救援过程：事故发生后，丹灶安监局、丹灶派出所、金宁社区等单位立即派员赶赴现场对事故进行调查处理工作。

　　（三）事故善后处理情况：事故发生后，丹灶镇政府组织英利公司与死者家属进行协商赔偿事宜。英利公司与死者家属签订了《人民调解协议书》，并已向死者家属支付赔偿款项。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故调查组认定本起事故的原因如下：

　　1.直接原因：

　　许确生在操作3号注塑机的过程中，安全防范意识不足，擅自进入注塑机合模区；注塑机的安全防护措施不足导致许确生被夹身亡。这是本起事故发生的直接原因。

　　2.间接原因：

　　英利公司对作业现场缺乏有效安全监管，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。这是本起事故发生的间接原因。

　　（二）事故性质

　　经过对事故的调查，分析事故的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第（四）项的规定，认定本起事故为一般生产安全责任事故。

　　五、事故的责任认定及处理建议

　　死者许确生在操作3号注塑机的过程中，安全防范意识不足，擅自进入注塑机合模区，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。鉴于许确生已在本起事故中死亡，建议免予对其追究相应处理。

　　佛山英利汽车部件有限公司所使用注塑机的安全防护措施不足，对作业现场缺乏有效安全监管，未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致本起事故的发生，对事故的发生负有责任。建议由区安全生产监督管理局依法对其调查处理。

　　六、事故教训和防范措施

　　本起事故教训是深刻的，部分单位（个人）不重视安全生产，生产安全意识薄弱，对机械作业的危险性认识不足，忽视有效的安全防护措施的落实，导致事故发生。为加强对同类事故的监管，杜绝类似事故的发生，具体采取如下防范措施：

　　（一）生产经营单位（个人）要积极履行好各自的安全生产管理职责，向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，加强对现场的经常性检查，严格制止违规作业的行为。对检查中发现的安全问题采取有效措施进行整改，及时消除生产安全事故隐患。

　　（二）负有安全生产监督管理职责的部门要加大安全生产监管力度，督促相关生产经营单位加强日常员工安全教育培训与考核，认真落实车间级、班组级教育培训，教育内容与工作岗位所需安全知识应紧密结合，注重教育培训效果，加强考核，提高员工安全意识与发现事故隐患能力，坚决杜绝员工的不安全行为。

　　（三）政府各相关部门要加强安全生产宣传教育，提高从业人员的安全生产知识和自我安全保护意识，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。  

　　“6·7”丹灶机械伤害事故调查组

　　2017年7月18日