行政复议申请书

申请人：（姓名）       性别     出生年月       

身份证（其他有效证件）号码       工作单位     

住所（联系地址）         邮政编码     电话     

（法人或者其他组织）（名称）                                    

住所（联系地址）         邮政编码     电话     

法定代表人或者主要负责人（姓名）    职务       

委托代理人：（姓名）         电话                            

被申请人：（名称）                                                   

行政复议请求：                                                      

                                                                                                      。

事实和理由：                                                          

                                                                                                     。

此致

（行政复议机关名称） 

***：1.申请书副本     份

      2. 申请人身份证明材料复议件

      3. 其他有关材料    份

4. 授权委托书(有委托代理人的)

               申请人(签名或者盖章)：              

             （申请行政复议的日期）      年   月 日