城乡居民医保年最高可报销18万元

本报讯 （记者 黄健新）  最近，我市对城乡居民基本医疗保险待遇标准进行调整，从明年1月1日起，城乡居民医疗保险参保人每人年累计实际支付限额为8万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行，由承保机构赔付，年度累计赔付限额为10万元。

　　市内市外定点医院报销比例不同

　　近日，我市城乡居民参保人李某到市人社局医保科咨询：“假如我明年到广州市某三级医院（市外定点医院）住院，发生医疗总费用22万元，其中基本医疗费用20万元（符合医保政策范围内费用），我可以报销多少医疗费用？”医保科负责人回答：“你可以报销13.47万元。”该负责人介绍，李某按50%比例在统筹基金实际支付8万元（统筹基金最高支付限额）后，个人自付费用为11.94万元（自付费用=基本医疗费用20万元－统筹基金支付8万元－住院起付标准600元），李某可按50%比例在大病保险报销5.47万元（大病保险费用=个人自付费用11.94万元－大病保险起付标准1万元），这样李某此次住院实际可报销13.47万元（统筹基金支付8万元+大病保险报销5.47万元）。

　　该负责人还说，若李某此次是在本市定点三级医院住院，则实际可报销14.57万元，其中按60%比例在统筹基金支付8万元，按60%比例在大病保险报销6.57万元。

　　不同医院起付标准不同

　　城乡居民住院医疗费用的核算方法，是根据市政府最近出台的《揭阳市基本医疗保险待遇标准调整方案》（以下简称《调整方案》）的有关规定。

　　市政府在《调整方案》中指出，根据《广东省人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知》等文件精神，为提高参保人医疗保险待遇，结合我市实际，制订了这一调整方案。

　　城乡居民参加基本医疗保险缴费标准为每人每年30元。本市定点医疗机构住院的起付标准为：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元；市外定点、非定点医疗机构（即属当地定点医疗机构，下同）住院的起付标准为：一级医院300元，二级医院400元，三级医院600元；参保人当年患病多次异地住院的，从第二次起三级医院起付标准为400元，一、二级医院起付标准不变。本市定点医疗机构住院的报销比例分别为：一级医院80％，二级医院65％，三级医院60％；市外定点医疗机构住院（包括本市转诊）的报销比例分别为：一级医院70％，二级医院60％，三级医院50％；市外非定点医疗机构（该医疗机构属所在市定点医疗机构）住院的报销比例分别为：一级医院60％，二级医院50％，三级医院40％。

　　本市非定点医疗机构及市外非当地定点医疗机构不能报销

　　《调整方案》特别强调，参保人在本市非定点医疗机构、市外非当地定点医疗机构（即既不属本市在市外的定点医疗机构，也不属所在市的定点医疗机构）住院的，其医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围。市人社局医保科有关负责人指出，参保病人在本市或市外住院一定要事先了解该医院是否为当地人社部门批准的定点医疗机构。同时，《调整方案》对特殊病种（只限恶性***、透析疗法、器官移植）的医疗费用报销给予倾斜，在市内定点医疗机构住院的报销比例统一为80％；在市外定点或非定点医疗机构住院的报销比例统一为70％。

　　对城乡居民医疗保险参保人，基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额8万元，限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。参保人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用，在基本医疗保险支付待遇后，个人年度累计自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用（包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的住院费用）超过1万元以上的，由承保机构按标准赔付。

　　在市内定点医疗机构住院的，由承保机构按60％比例赔付；在市外定点、非定点医疗机构住院的，由承保机构按50％比例赔付，年度累计赔付限额为10万元。