关于松岗街道现状污水干管清淤检测修复工程工地109中毒重伤事故的调查报告

　　2017年10月9日，松岗街道沿河南路现状污水干管清淤检测修复工程工地发生一起中毒事故，造成1人重伤。接报事故后，根据《宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则》（深宝府办〔2014〕6号）的要求，区政府成立了由区安监局牵头，区监察局、区环保水务局、区住建局、区公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请区人民检察院派人参加，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

　　一、事故发生单位及事故工程概况

　　（一）事故发生单位概况

　　北京润嘉劳务分包有限公司（以下简称“润嘉劳务公司”），统一社会信用代码：9111***********122，类型：有限责任公司（法人独资），住所：北京市昌平区沙河镇西沙屯8-43，法定代表人：张长连，注册资本：200万元，成立日期：2014年12月01日，经营范围：劳务分包、专业分包；劳务派遣；清洁服务。

　　（二）事故相关单位概况

　　1.中国水利水电第八工程局有限公司（以下简称“水利水电八局”），社会统一信用代码：9143***********76J，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），住所：长沙市天心区常青路8号,成立日期1981年10月08日，法定代表人：朱素华，注册资本：壹拾亿伍仟玖佰零伍万元整。该公司具备《安全生产许可证》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级、水利水电工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级。该公司任命唐其林为项目经理，由其负责茅洲河流域（宝安片区）水环境综合整治工程二标段项目的全面管理。

　　2.深圳市兆业工程顾问有限公司（以下简称“兆业工程公司”），统一社会信用代码：9144***********31，主体类型为有限责任公司，住所：深圳市福田区香梅路景发花园3A201，成立时间：1996年12月25日，法定代表人：彭月。

　　（三）事故工程情况

　　2016年3月，中国电力建设股份有限公司（以下简称“中国电建股份公司”）与宝安区环境保护水务局签订了《茅洲河流域（宝安片区）水环境综合整治项目EPC总承包合同》，承接了茅洲河流域（宝安片区）面积约112.65平方公里的水环境综合整治工程，合同总价为123.07亿元。根据招标文件要求，中国电建股份公司在深圳市宝安区注册成立了中电建水环境治理技术有限公司（以下简称“中电建水环境公司”），由该公司负责茅洲河项目的建设管理、全面履约工作。中电建水环境公司根据招标文件发包人要求：“承包人可自行对本项目内所有子项工程划分标段，确定标段实施单位、组建标段项目并合理配置资源”，对茅洲河宝安项目划分了10个标段，具体施工任务由中国水利水电第一、四、六、七、八、十一、十三、十四工程局有限公司等中国电建股份公司的子公司具体负责实施，其中二标段工程共四个子项由水利水电八局负责具体施工，子项目分别是松岗街道沙埔片区雨污分流管网工程、松岗街道楼岗松岗大道以西片区雨污分流管网工程、松岗街道红星、东方片区雨污分流管网工程以及松岗街道污水管网接驳完善工程。

　　事故工程为沙井、松岗街道现状污水干管清淤检测修复工程（以下简称“干管清淤检测修复工程”），系松岗街道污水管网接驳完善工程初步设计的重要依据，不在茅洲河流域（宝安片区）水环境综合整治项目EPC总承包合同内。根据宝安区环水局《关于明确中电建水环境治理技术有限公司承担沙井、松岗街道现状干管检测工作的函》（深宝环水函[2017]32号）要求，干管检测修复工程由中电建水环境公司承担，并指出“如检测后需清淤的，清淤量可纳入工程建设内容”。

　　2017年4月，水利水电八局与润嘉劳务公司签订《沙埔片区现状管网接驳完善工程劳务分包合同》，由润嘉劳务公司承包松岗街道沙埔片区现状管网接驳完善工程有关的管道清淤、修复路段交通疏解、管道修复等所有工作内容，双方在合同内明确了各自的安全生产管理职责。合同签订后，润嘉劳务公司派遣徐光成为该工程的劳务项目经理，由其全面负责项目管理。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2017年10月9日晚上19时多，清淤施工队何爱民、刘礼、易维、杨友辉、杨贤章、刘超杨等6名工人来到松岗街道沿河南路开展管道清淤施工。到达工地后，安全员杨平对施工队进行了作业前的教育和安全交底。20时许，刘礼从5号井下井安装堵水器。21时许，堵水器安装完毕，刘礼回到地面，清淤施工队开始做管道清淤的准备工作。22时许，刘礼下井进行管道清淤，在清理完5号井至6号井之间的管道内的淤泥后，23时许，刘礼从6号井下井清理6号井至7号井的管道内淤泥。23时30分许，刘礼清理到距离6号井约5米远的位置时，发现高压水***的水管不够长，便打开呼吸面罩呼喊地面的工人“放管”（关掉水***延长水管），随即又戴上呼吸面罩，之后因地面上的工人“放管”长度不够，刘礼再次打开呼吸面罩要求地面上的工人再放管，随即又戴上呼吸面罩。之后大概过了1分钟左右，刘礼便晕倒在污水管道内。

　　经查：

　　1.事故地点位于松岗街道沿河南路马路中央的6号井，该清淤施工队在该井道周围有设置安全警戒。

　　2.刘礼下井作业时，未正确使用劳动防护用品，两次违章冒险打开呼吸面罩。

　　3.事故发生后10个小时，专业机构华测检测认证集团股份有限公司对事故井进行了检测，经检测发现事故井内的硫化氢浓度为3.77mg/m3，职业接触限值10mg/m3。因事故井现场已被破坏，现场采集和检测的样品浓度已远远低于事故发生时的实际浓度，由此判断事故发生时事故井内存在高浓度的硫化氢窒息性有毒有害气体。

　　4.10月24日，中国电建水环境治理研究实验中心通过采集事故井内气体和淤泥样品，经检测发现事故井内存在高浓度的硫化氢、甲硫醇、氨气等有毒有害气体。

　　5.水利水电八局制定了管道清淤的专项安全施工方案和井下有限空间作业安全须知，并对工地员工进行了三级安全教育和培训，且在刘礼下井作业前进行了安全技术交底，有记录。

　　6.润嘉劳务公司有派专人在施工现场进行安全监管，督促清淤施工队严格按照有限空间作业的标准和要求进行井下作业。

　　7.兆业工程公司对施工工地进行过安全检查和巡视，并有巡视记录。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，工人易维、杨贤章立即佩戴好安全防护用品下井救援，易维下井后看见刘礼晕倒在污水管道内，立即将情况告知地面上的工人，工人马上拨打了120急救电话，并向工地汇报情况。随后易维在工友的协助下将刘礼拉至6号井口处，随即掐他人中和进行心肺复苏急救，几分钟后刘礼恢复呼吸，工人将其救至地面。后120救护车赶到现场，将刘礼送至松岗人民医院抢救，10日凌晨刘礼被转至宝安人民医院，于10月28日出院。根据深圳市宝安区人民医院出具的《出院记录》显示刘礼入院情况为脑水肿，《疾病诊断证明书》显示出院诊断为毒性气体中毒，双眼球结膜下出血。根据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T 15499-1995)统计，本次事故按照伤者伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。

　　三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人重伤，伤者刘礼，男，28岁，湖南醴陵市人。

　　（二）事故造成的直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失约为人民币10万元（包含抢救治疗费、住院费3万元和善后赔偿7万元）。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　刘礼安全意识淡薄，在井下作业时未正确使用劳动防护用品，两次违章冒险打开呼吸面罩，导致其吸入有毒有害气体，发生急性中毒事故。

　　（二）间接原因

　　润嘉劳务公司项目经理徐光成未认真履行项目生产安全管理责任，未及时发现并制止工人违反有限空间安全作业相关法规标准的冒险作业行为。

　　（三）事故性质

　　事故调查组认定，该起事故是施工人员违章作业、项目负责人安全监管不到位而造成的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　1.刘礼安全意识淡薄，在井下作业时未正确使用劳动防护用品，多次冒险打开呼吸面罩，致使其吸入有毒有害气体，导致发生急性中毒事故，应对本起事故负直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条的规定，由润嘉劳务公司对其进行批评教育，依照有关规章制度进行处理，并将处理结果报深圳市宝安区安全生产监督管理局备案。

　　2.润嘉劳务公司项目经理徐光成未认真履行项目生产安全管理责任，未及时发现并制止工人违反有限空间安全作业相关法规标准的冒险作业行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本起事故负有管理责任，建议由深圳市宝安区安全生产监督管理局依法对其进行处理。

　　六、防范和预防建议

　　（一）润嘉劳务公司应认真吸取本起事故的深刻教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，做到如下要求：

　　1.要进一步落实安全生产责任制，建立健全安全生产各项规章制度，制定和完善安全生产应急救援预案，并及时进行演练；

　　2.加强对员工的安全教育和培训，杜绝违章指挥、违章作业，提高员工的安全防范意识和安全操作技能；

　　3.要进一步加大安全生产投入，不断完善安全生产的设备设施，确保工人配备足额的安全防护用品；

　　4.加强对作业现场的全面排查，尤其要做好有限空间作业、高处作业、临边作业的安全防护，对查出的隐患要及时整改。

　　（二）水利水电八局作为项目施工单位，为防止类似事故发生，建议做到如下要求：

　　1.要加强对项目的统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现安全问题并督促施工单位整改到位；

　　2.加强对员工的安全教育和培训，提高员工的安全防范意识和安全操作技能；

　　3.加强对作业现场的全面排查，尤其要做好管道等有限空间作业的安全防护和巡查，及时制止工人的违章冒险作业行为。

　　（三）区住建局、区环水局、松岗街道办要以此为戒，加强茅洲河流域（宝安片区）水环境综合整治项目的安全监管力度，加大安全生产宣传教育，防范此类事故的再次发生。

　　松岗街道沿河南路现状污水干管

　　检测修复工程工地“10·9”

　　中毒重伤事故调查组