加强医疗结算监管确保基金合理支出
加强医疗结算监管,确保基金合理支出
--佛山市、三水区社保局联合开展病历审阅工作
为进一步加强对医疗机构结算费用的监管,防范“过度医疗”,保证基金合理支出,按照市局的统一部署,根据《佛山市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》,2014年4月24日,市社保局会同三水区社保局组织开展了医疗机构病历审阅考查工作。
为保障本次考查公平、公正,市社保局从省医院专家库中随机找到了10个不同专业的11名医学专家,邀请并组成专家小组,进行病历审阅,分析病历结算费用的合理性。此次共有3间医院接受考查,分别是三水区人民医院、佛山中医院三水医院和三水区妇幼保健院。接受审阅的病历共245份,费用主要在2013年7月至2013年11月期间发生,且全部都是报销金额超过定点医疗机构年度人次平均定额标准4倍或低于结算医院平均定额标准50%的住院病历。
审阅过程中,专家组逐一在《专家点评表》上注明每份病历存在的问题,切实做到过程严谨,结论准确。通过本次病例审阅,发现接受检查的医疗机构主要存在以下问题:一是药品使用不合理;二是检查、检验、诊断、治疗和手术不合理;三是住院时间和出、入院指征把握不严;四是收费不合理。
下阶段,区社保局将按照专家组提出的问题和意见开展医疗机构整顿工作,敦促医疗机构规范医疗行为,做到合理检查、合理用药、合理治疗,以保障医保基金支付得当。对于已确定的“违规费用”将在年终清算时进行扣除。