市医保局关于公开征求贵阳贵安建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施110508

为贯彻落实《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》）（黔府办发〔2021〕27号），建立健全贵阳贵安职工基本医疗保险门诊共济保障机制，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，我局草拟了《贵阳贵安建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。

征求意见时间为2022年4月24日至2022年5月10日。请通过电子邮件提交意见建议(需同时提供可编辑电子版本)，签署真实姓名（附身份证号）或加盖单位公章，注明联系方式。

电子邮箱：ybjjd@guiyang.gov.cn

通讯地址：贵州省贵阳市林城东路7号市政府办公楼1期B区424

***： 《贵阳贵安建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案（征求意见稿）》

贵阳市医疗保障局

2022年4月24日

贵阳贵安建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

（征求意见稿）

按照《贵州省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黔府办发〔2021〕27号）要求，为进一步发挥职工基本医疗保险（以下简称职工医保）统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，根据我市实际，制订本实施方案：

一、总体要求

以***新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实******视察贵州***精神，按照国家、省、市决策部署，坚持把保障人民健康放在优先发展的战略地位，聚焦推动医疗保障重点领域和关键环节改革，以保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜、政策均衡为基本原则，改革职工医保个人账户，健全普通门诊与慢特病门诊协同的职工门诊保障制度，进一步提高医保基金使用效率，为满足参保人员门诊医疗需求提供更坚实的制度保障。

二、工作目标

到2023年底，建立并实施职工医保普通门诊保障制度；在职职工和退休人员个人账户划入标准达到国家政策要求；慢特病门诊保障制度更加完善，政策范围内支付比例保持在75%左右；强化医保基金监管，医保基金使用效率进一步提高。

三、主要工作任务及分工

（一）建立普通门诊统筹保障机制

2023年1月1日起，将职工医保参保人员（包括灵活就业人员身份参保人员）普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。市医疗保障行政管理部门根据经济社会发展和基金运行情况，综合基金承受能力和水平，对普通门诊统筹待遇标准适时进行调整。

1．普通门诊统筹的年度起付标准。职工在医保定点医疗机构就诊，年度起付标准确定为150元。参保人员在医保定点药店刷卡购药（符合管理规定的特殊药品除外），符合规定的费用，计入普通门诊统筹起付线。享受职工医保慢特病待遇的，普通门诊统筹年度起付标准单独计算。

2.各级别医疗机构政策范围内支付比例。一级及以下医疗机构为75%；二级医疗机构为70%；三级医疗机构为65%。退休人员在同级别医疗机构支付比例高于在职职工5个百分点。

3.普通门诊统筹基金年度最高支付限额为2000元。享受慢特病待遇资格的职工医保参保人员按规定分别享受慢特病待遇和普通门诊统筹待遇。

（二）改进个人账户计入办法

1.从2023年12月1日起，单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

2.从2023年12月1日起，退休人员（含已经享受养老保险待遇且已经达到政策规定缴费年限的灵活就业人员）个人账户由统筹基金按定额划入，以贵州省2022年养老金平均水平的3%作为划入标准。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。

3.已经享受养老保险待遇但未达到医保政策规定实际缴费年限规定的灵活就业人员，个人账户由统筹基金按定额划入，以贵州省2022年养老金平均水平的2%作为划入标准。

（三）规范个人账户使用范围，建立家庭共济使用机制，2022年9月1日起实施

1.个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用。

2.逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女在省内及省外参加城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。

3.个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。进一步加强个人账户使用管理，做好职工医保个人账户收支信息统计。

（四）实施更加规范统一的慢特病门诊保障制度

执行全省统一的慢特病门诊保障政策，慢特病病种名称、办理标准和待遇政策规范统一。为更好满足参保人员医疗需求，慢特病患者可以选择2家门诊就医定点医疗机构，具有传染性的慢特病患者按规定选择传染病防治定点医疗机构。简化办理手续和流程，全市慢特病门诊资格认定延伸至二级及以上的定点医疗机构。

（五）延伸拓展门诊保障形式

1.按省的统一安排，探索对未纳入慢特病门诊保障范围且适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可以参照住院待遇进行管理和支付。

2. 按照国家和省“双通道”管理要求，在严格定点、保障供应、规范使用、强化监管的基础上，建立处方流转平台，对纳入“双通道”管理目录的药品在定点零售药店和定点医疗机构施行统一的报销政策，增加药品供应渠道和患者用药选择，为参保患者购药提供更加便捷、可及的服务。

3.探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

（六）完善与门诊共济保障相适应的付费机制

按省的统一安排，探索对治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费，切实落实慢特病门诊管理服务要求。对日间手术及符合条件的门诊慢特病病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，实行按项目付费。认真执行医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

（七）提高基金使用效率

建立个人账户全流程动态管理机制，确保个人账户权益情况可供查询。加强个人账户使用、结算等环节的审核。建立健全医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，强化对医疗行为和医疗费用的监管。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。扩大门诊费用异地就医直接结算范围，符合条件的职工医保参保人员能够在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算，逐步将更多门诊慢特病的相关治疗费用纳入异地就医直接结算范围。协同推动基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，支持基层医疗机构做好日常慢性病管理和常见病诊治。严格执行《长期处方管理规范（试行）》规定，落实慢特病参保患者常用药品长期处方管理，支持鼓励基层医疗机构开具长期处方。

四、保障措施

（一）强化组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及面广、关注度高、改革任务重。医保、财政、卫生健康、税务等部门，要高度重视，切实加强领导，建立部门联动工作机制，研究和协调解决改革工作中的重大问题，统筹推进改革工作。

（二）稳妥有序推进。各相关单位必须要处理好改革、发展、稳定的关系，要确保改革工作稳妥推进，确保社会和谐安定大局。要合理确定待遇保障标准，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。严格把握时间节点，确保2022年9月底前启动实施（其中，个人账户家庭共济使用须在9月底前启动实施），在2023年12月底前完成工作任务。

（三）加强宣传引导。市医保局会同市直有关部门、各区（市、县）人民政府要广泛开展宣传，全面准确解读政策，合理引导预期。充分利用各种宣传渠道，优化宣传形式，丰富宣传内容，提升宣传效果，充分发挥经办服务窗口、基层医保经办网点、定点医药机构优势，及时、准确提供政策解释和引导。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。实施过程中的重大事项及时向市委市政府报告。