珠海高栏港经济区34闪燃引发高坠较大生产安全事故调查报告

2017年3月4日9时15分，武汉科迪奥电力科技有限公司承接的珠海华丰纸业有限公司120米砼砖砌烟囱防腐工程（以下简称烟囱防腐工程）施工过程中，发生一起闪燃引发高坠事故，造成6人死亡。

事故发生后，省委、省政府高度重视，中央政治局委员、省委书记胡春华，省委常委、省政府党组副书记林少春、副省长袁宝成等领导分别作出重要批示。省安全监管局黄晗局长立即指示，并指派周永庆副局长带队赶赴事故现场，督促、指导我市做好事故处置和家属安抚等相关工作。在京参加全国“两会”的市委书记郭元强、时任市长郑人豪均作出指示，要求认真贯彻落实省委、省政府和省安全监管局领导重要批示指示精神，全力做好善后处置和事故调查处理。市委副书记赵建国，市委常委吴轼，市政府副市长史明锋、芦晓凤等率安监、公安部门和高栏港区管委会等负责同志第一时间赶赴现场开展应急救援工作和事故处置。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***493号令）的有关规定，3月4日下午,珠海市政府成立了芦晓凤副市长任组长，市安监、公安（消防）、环保、住规建、人社、工会、监察等部门及高栏港经济区派人参加的“3•4”较大生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责开展事故调查工作。同时,邀请市检察院派员参加，并成立由国家安全科学技术研究院陈思凝高级工程师任组长，消防、质监、建筑、环保、防腐、化工等方面的专家任组员的专家组参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展了事故现场勘查、现场试验、设备残骸检测、调取视频监控录像、查阅相关技术资料、询问有关人员、召开专家论证会等调查工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，总结了事故教训，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故场所及相关单位的基本情况

(一)120米烟囱基本情况

该烟囱为单筒烟囱（为高耸构筑物），钢筋混凝土结构，高120米，顶部内径3.62米，底部内径8.26米，为两台75t/h循环流化床锅炉排烟。该烟囱在距离地面4米处设置了积灰平台，积灰平台处内径约8.26米，东南向与循环流化床锅炉烟道相连。因防腐工程施工需要，在烟囱距底部4米处开有施工进料口（1.50米x1.35米），烟道入口为0.6米x0.7米。

烟囱于2006年9月与全部基建项目同步完成并正式投产，住规建部门已进行建设规划、建设工程许可和验收。2006年12月11日，厂区工程（包括烟囱）经珠海市公安消防局验收合格。2005年2月3日，国家环境保护总局审查该项目（包括烟囱）环境影响报告书同意建设；2007年9月29日，对该项目出具验收意见。

（二）120米烟囱防腐工程基本情况

1.工程招标情况：2015年4月，珠海华丰纸业有限公司根据国家节能减排要求，对该公司自备供热锅炉进行烟气脱硫脱硝改造，脱硫烟气腐蚀性强，对烟囱产生腐蚀，影响结构稳定，需对烟囱进行防腐施工处理。为此，珠海华丰纸业有限公司于2015年6月通过珠海德联工程咨询有限公司网上对120米烟囱防腐工程进行公开招标。

2.工程合同签订情况：2015年6月，武汉科迪奥电力科技有限公司冒用江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接了珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程。与珠海华丰纸业有限公司签订了《建设工程施工合同》（GF-2013-0201）、《120米砼砖砌烟囱防腐技术协议》、《安全合约》，约定工程质量保证期为2015年6月到2017年6月，工程造价为182万元。工程内容：经双方确认采取拆除原烟囱内衬的耐酸砖的方案施工，烟囱内衬防腐材料及施工工艺、验收标准等以双方签字确认的《120米砼砖砌烟囱防腐技术协议》为准。

3.施工情况：2015年7月、2016年1月、2017年2月，武汉科迪奥电力科技有限公司安排人员分别进行了3次防腐工程施工。

（1）2015年7月，武汉科迪奥电力科技有限公司转包给盐城恒达高空公司实施了第一次施工。施工工序为：①拆除原烟囱及烟道内衬耐酸砖；②喷砂施工；③特种耐酸腻子施工；④防腐材料施工（喷涂打底树脂、喷涂高性能复合材料层、喷涂面树脂层）。

（2）2016年1月，武汉科迪奥电力科技有限公司应珠海华丰纸业有限公司的要求，按照合同约定的“在质量保证期内，如果发生防腐材料脱落、碎裂、冲刷磨损等现象，乙方需无条件免费修理”条款，临时聘用几名工人对烟囱内脱落的防腐涂层进行了修补。

（3）2017年2月，因该烟囱内壁被大面积腐蚀，武汉科迪奥电力科技有限公司应珠海华丰纸业有限公司的要求重新进行了防腐施工。并将此次防腐工程施工包工包料转包给刘介春，刘介春以盐城市新达高空防腐有限公司名义承接该防腐工程。2017年2月4日开始施工，至3月4日发生事故时，已经施工28天，并完成了从烟囱顶部至烟囱下部距地面40米处共80米的防腐施工作业。

施工工序：①全部铲除原来的防腐涂层，对烟囱内壁进行喷砂打磨，刮平内部（已完成）；②对内壁涂抹修补砂浆（已完成）；③对内壁涂抹玻璃鳞片胶泥。事故发生时，防腐作业进行到涂抹玻璃鳞片胶泥阶段，从烟囱顶部120米处开始施工，3月4日已施工至离烟囱底部40米处。该阶段使用的原料包括玻璃鳞片胶泥、固化剂、促进剂和天那水，具体操作程序是：先将固化剂（约0.5kg）、促进剂（约0.375kg）倒入玻璃鳞片树脂胶泥桶（25kg）内，用搅拌器搅拌混合约3分钟；然后将混合后的胶泥涂抹到烟囱内壁上；最后用拇指滚筒沾蘸天那水涂层压实抹平。

施工吊篮基本情况：此次防腐施工使用高处作业吊篮（以下简称吊篮）方式进行高空作业，施工物料以及人员通过吊篮到达作业面进行防腐作业。施工人员通过吊篮内的升降机开关进行高度控制。吊篮（长3米、宽0.6米、护栏高1米，铁质）用4条直径1厘米的钢索与烟囱顶部的大梁连接，并通过电力运行，在吊篮内设置了升降控制开关。事发时，烟囱内共有3个吊篮，每个吊篮内载有2名施工工人（见图1吊篮布置剖面图）、6桶玻璃鳞片胶泥（25公斤/桶）、1桶天那水（6公斤/桶）、1桶固化剂（2.5公斤/桶）、1桶促进剂（2.5公斤/桶）。事发时，烟囱底部有27桶备用玻璃鳞片胶泥（25公斤/桶）。

施工使用的电气设备：施工现场使用的主要用电设备包括手持电动搅拌器、供电配电箱、LED 照明灯、电插座等，均为非防爆型。

(三)事故相关单位基本情况

1.武汉科迪奥电力科技有限公司,120米烟囱防腐工程实际承接单位，成立于2012年3月，注册地址为武汉东湖新技术开发区滨湖路26号佩尔中心2栋8楼，法定代表人胡建勋。主要从事电厂烟囱用高性能IPN复合材料等产品的研发、生产、销售及电力技术咨询与服务。无防腐作业资质。冒用江苏天星高空建安防腐工程有限公司（持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的《建筑施工安全生产许可证》编号：苏JZ安许证字〔2007〕090540－1，有效期至2020年1月5日、《建筑业企业资质证书》编号：B213****000201－4/2，资质等级为防水防腐保温专业承包二级）资质承接了烟囱防腐工程。

2.盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司,刘介春以其名义承接了120米烟囱防腐工程，注册地址为盐城市环城北路22号凌桥组团20幢二楼，法定代表人嵇龙花，实际经营人为其丈夫孙志香。主要从事各类高空建筑物的维修、防腐、油漆及环保脱硫工程等。持有江苏省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》（编号：苏JZ安许证字〔2011〕090001-2，有效期至2017年1月15日），盐城市城乡建设局核发的《建筑业企业资质证书》（编号：B362****090204,高空作业工程专业承包三级）。

3.珠海华丰纸业有限公司，烟囱防腐工程发包单位,位于珠海市高栏港经济区石化区，是中国纸业投资有限公司旗下第五级子公司，有限责任公司（法人独资），法定代表人季向东，成立于1992年6月18日，2006年9月投产,主要生产白卡、灰底白板纸，共有员工613人。

二、事故发生经过和事故应急救援情况

2017年3月4日8时许，刘介春（以江苏盐城市新达高空防腐有限公司名义承接了武汉科迪奥电力科技有限公司转包的烟囱防腐工程）带着郭宏祥、嵇绍洋、吉且群、孙国祥、孙成碗、陈友明6名工人和顾玉生(现场监护人)在珠海华丰纸业有限公司进行120米烟囱防腐工程（距烟囱底部40米处）施工作业。

9时15分许，三号吊篮作业人员在作业过程中使用非防爆的电器设备，产生电气火花，遇吊篮内的玻璃鳞片胶泥、固化剂、促进剂、天那水等易燃液体挥发物与空气混合形成的局部可燃环境发生闪燃，进而引发玻璃鳞片防腐涂层的燃烧。此时一号吊篮距地面约35米处，二号吊篮距地面约30米处，三号吊篮距地面约28米处。现场作业的陈友明、嵇绍洋、孙成碗、吉且群、孙国祥、郭宏祥立即利用吊篮下降逃生。当1号吊篮下降到距地面约26米处、2号吊篮下降到距地面约20米处、3号吊篮下降到距地面约20米处（提升机速度9.3m/分）时，因烟囱内火焰灼烧，加上烟囱效应，高温气体迅速向上运动，高处聚集高温，造成距烟囱顶15至16米处的吊篮钢丝绳强度降低，发生断裂，致使三个吊篮坠掉地面。吊篮中嵇绍洋、孙成碗、吉且群、孙国祥、郭宏祥5人坠亡，陈友明因吸入高温烟雾气体引起急性呼吸道堵塞窒息死亡。

珠海华丰纸业有限公司组织人员9时15分许进行扑救，9时30分许扑救完毕，9点50分许报警。随后，市领导和珠海市以及高栏港区应急、消防、安监、交警、卫生等部门赶赴现场开展应急救援及善后处置工作。市政府成立了善后工作组积极稳妥做好珠海“3•4”较大生产安全事故善后处置。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成6人死亡，均为男性，无人员受伤。死者信息：

郭宏祥，江苏盐城人，38岁；

嵇绍洋，江苏盐城人，50岁；

吉且群，江苏盐城人，47岁；

孙国祥，江苏盐城人，48岁；

孙成碗，江苏建湖人，42岁；

陈友明，江苏盐城人，40岁。

(二)直接经济损失:1437.96万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

事故调查组经过现场勘查、现场试验、设备残骸检测、问询笔录、视频监控录像证据分析，查明事故直接原因为：在烟囱防腐工程施工过程中，高处作业吊篮内放置有较多的玻璃鳞片胶泥、固化剂、促进剂、天那水等易燃液体，且施工中采用了非防爆型电气设备。易燃液体挥发物与空气混合形成局部可燃环境，遇电气火花发生闪燃，引发吊篮内的可燃物质及烟囱内壁防腐涂层的燃烧。由于烟囱内火焰灼烧，吊篮钢丝绳强度降低，发生断裂，致使吊篮坠落。

（二）间接原因

1.刘介春聘请未取得相应资格证书的工人进行高空、防腐作业，且对作业使用的玻璃鳞片胶泥、固化剂、促进剂、天那水等易燃液体危险性认识不足，违章指挥工人使用非防爆电气设备进行作业，未采取防火措施，未配备灭火应急救援器材。

2.武汉科迪奥电力科技有限公司违规承接、转包烟囱防腐工程，且对施工过程中存在的危险因素辨识不足，施工现场安全监管严重缺失。

3.盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司违规允许刘介春以本公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程。

4.珠海华丰纸业有限公司未严格按照本单位内部管理制度对承包单位落实有效的安全生产协调和管理工作，违规办理高处作业审批，违规为入厂实施烟囱防腐工程的9人（包括6名死者和刘介春、顾玉生、李欣，6名死者均未取得高空作业等相关资格证书）办理临时工作证。

5.相关监管部门对外来防腐施工企业市场行为监管、违规转包行为发现以及对珠海华丰纸业有限公司日常安全检查存在漏洞和薄弱环节。

（三）事故性质

经调查认定，“3•4”较大生产安全事故是一起违规承接、转包工程、施工单位现场安全管理不到位导致的闪燃引发高坠较大生产安全责任事故。

五、事故责任认定

（一）事故发生单位

1.武汉科迪奥电力科技有限公司违反《建筑业企业资质管理规定》（住建部令第22号）第三条、第二十三条的规定冒用江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程，又违规将承接的工程转包给盐城市新达高空防腐有限公司。未落实与珠海华丰纸业有限公司签订的120米烟囱防腐工程《安全合约》，未落实施工现场安全管理，未安排具备资质的高空作业人员进行施工。

2.盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司违反《建筑业企业资质管理规定》（住建部令第22号）第二十三条规定，允许刘介春以盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程。

3.珠海华丰纸业有限公司违反《安全生产法》四十一条的规定，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度对承包单位落实有效的安全生产协调和管理工作，违规办理高处作业审批，违规为入厂实施烟囱防腐工程的9人办理临时工作证。

（二）高栏港经济区管委会及其有关部门

1.高栏港经济区建设局：负责辖区建设工程安全监督管理，对外来建筑业企业进入本辖区进行烟囱防腐作业没有及时掌握，对危险性较大的防腐作业管理指导存在薄弱环节。特别是珠海市2015年8月取消外地施工企业备案制度以来（《珠海市住房和城乡规划建设局关于取消我市外来企业备案工作的通知》（珠规建〔2015〕38号）），对进入本辖区进行经营活动的建筑业企业缺乏有效的监管措施。

2.高栏港经济区安监局：依法应对珠海华丰纸业有限公司进行安全生产监督检查，但对珠海华丰纸业有限公司安全生产检查不深入，核实珠海华丰纸业有限公司内部安全生产管理制度落实情况不到位。

3.高栏港公安分局防火监督大队：依法应对珠海华丰纸业有限公司（消防重点单位）进行消防安全检查，但对珠海华丰纸业有限公司消防安全检查不细致，未及时发现珠海华丰纸业有限公司消防安全主体责任落实不到位的问题。

4.高栏港经济区环保局：接到抄送的珠海华丰纸业有限公司将停用烟囱、进行危险性较大的防腐作业报告后，安全生产齐抓共管意识不强，未按照《珠海市人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》（珠府〔2016〕65号）第十六条的规定，及时将情况通报属地政府或有关部门，提醒采取有针对性的措施加强监管。

5.高栏港经济区管委会：依照《珠海市人民政府关于印发落实安全生产监督管理职责暂行规定的通知》（珠府〔2016〕65号）第五条规定，指导督促辖区各部门按照“管行业必须管安全”的要求，履行安全监管职责，开展隐患排查治理工作存在薄弱环节。

六、对有关责任人员和单位的处理意见

事故调查组认为，“3•4”较大生产安全事故共造成6人死亡，直接经济损失1437.96万元，给人民群众生命财产造成了不可挽回的损失，在社会上造成了不良影响。为认真吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》、《行政机关公务员处分条例》、《广东省行政过错责任追究暂行办法》、《珠海市行政人员问责办法》等规定，调查组遵循客观公正、实事求是，属地管理，谁分管、谁审批、谁负责，宽严相济的原则，依法依规对事故责任单位和责任人提出如下处理建议：

（一）司法机关已采取措施人员（12人）

1.赵定义，男，武汉科迪奥电力科技有限公司材料部部门经理，违规以其他公司名义承接120米烟囱防腐工程，又违规转包他人，施工现场安全管理缺失。对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

2.李欣，男，武汉科迪奥电力科技有限公司材料部员工，负责120砼砖砌烟囱防腐工程施工安全监管。无相关安全资质，无证上岗。违规擅自离开施工现场，现场安全监管不到位。对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

3.刘介春，男，120米烟囱防腐工程包工头，违规以他人名义承接烟囱防腐工程，违规聘请不具备资质的人员进行防腐施工，未充分了解使用物料危险特性的情况下违章指挥工人冒险作业。对事故的发生负直接责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

4.孙志香，男，盐城市新达高空防腐公司实际经营人，违规允许刘介春以盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

5.李红艳，女，珠海华丰纸业有限公司动力部副经理，具体负责120米烟囱防腐工程施工工程合同、技术协议签订、监管和验收工作。未落实本单位内部管理制度的规定违规允许不具备资质的9名施工人员入厂施工、对施工现场安全管理不到位。对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

6.农华普，男，珠海华丰纸业有限公司动力部安全主管，具体负责120米烟囱防腐工程的安全生产监督管理工作。违反本单位内部管理制度审批3月4日防腐施工作业，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

7.黄文飞，男，珠海华丰纸业有限公司动力部锅炉主管，由动力部副经理李红艳指定具体负责120米烟囱防腐工程施工现场监管，违反本单位内部管理制度为入厂实施烟囱防腐工程的9人办理临时工作证，办理高处作业审批，对施工过程监管不到位。对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已被逮捕。

8.胡建勋，男，武汉科迪奥有限公司法定代表人，违规以江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程，又违规转包给刘介春，对事故发生负主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，已取保候审。

9.卢润添，男，珠海华丰纸业有限公司动力部事发时段值长，负责事发当班（3月4日8:00至16：00）的安全生产管理工作。未在施工前对120米烟囱防腐工程工人状况和物料进行检查。完全不了解防腐施工工艺、设备及存在的危险因素，未履行当班值长的安全监管职责。对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已取保候审。

10.朱光荣，男，珠海华丰纸业有限公司副总经理，具体负责该公司安全生产管理工作，对事故发生负主要领导责任，涉嫌重大责任事故罪，已取保候审。

11.高国章，男，珠海华丰纸业有限公司安环部副经理，具体负责安全环保管理工作，未按本单位内部管理制度履行《高处安全作业证》审批职责，未督促制定120米烟囱防腐工程高空作业专门的安全施工方案就允许施工单位进行施工，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已取保候审。

12.钟玉环，男，珠海华丰纸业有限公司动力部经理，未按本公司内部管理规定履行对120米烟囱防腐工程施工单位实施监督管理职责，未对施工单位和人员资质以及施工单位层层违规转包进行审查把关，对事故发生负主要责任，涉嫌重大责任事故罪，已取保候审。

（二）予以行政处罚的单位（3个）和人员（3人）

1.事故单位

（1）武汉科迪奥电力科技有限公司违反《建筑业企业资质管理规定》（住建部令第22号）第三条、第二十三条的规定冒用江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程，又违规将承接的工程转包给盐城市新达高空防腐有限公司。未落实与珠海华丰纸业有限公司签订的120米烟囱防腐工程《安全合约》，未落实施工现场安全管理，未安排具备资质的高空作业人员进行施工。对事故发生负主要责任，建议由市安监局依法予以行政处罚。

（2）盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司违反《建筑业企业资质管理规定》（住建部令第22号）第二十三条规定允许刘介春以盐城市新达高空建筑维修防腐有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程。对事故发生负主要责任，建议由市安监局依法予以行政处罚。

（3）珠海华丰纸业有限公司违反《安全生产法》四十一条的规定，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度对承包单位落实有效的安全生产协调和管理工作，违规办理高处作业审批，违规为入厂实施烟囱防腐工程的9人办理临时工作证。对事故发生负主要责任，建议由市安监局依法予以行政处罚。

2.相关责任人

（1）胡建勋，男，武汉科迪奥有限公司法定代表人，以江苏天星高空建安防腐工程有限公司名义承接珠海华丰纸业有限公司120米烟囱防腐工程，未全面落实安全生产管理职责，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。建议由市安监局依法予以行政处罚。

（2）季向东，男，珠海华丰纸业有限公司法定代表人，负责该公司生产经营、安全生产、人事等全面工作，未全面落实安全生产管理职责，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。建议由市安监局依法予以行政处罚。

（3）朱光荣，男，珠海华丰纸业有限公司副总经理，具体负责该公司安全生产管理工作，未全面落实安全生产管理职责，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负主要领导责任。建议由市安监局依法予以行政处罚。

（三）建议由相关单位处理的人员（8人）

1.张春华，男，珠海华丰纸业有限公司总经理助理,分管安全环保部，未按本公司内部管理规定有效组织公司各部门落实安全生产法律法规和规章制度。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

2.陈卫东，男，珠海华丰纸业有限公司安全环保部经理，未按本公司内部管理规定有效督促动力部对120米烟囱防腐工程施工单位进行监管。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

3.张军，男，珠海华丰纸业有限公司安环部安全主管，负责现场安全检查和隐患排查，未按本公司内部管理规定协助和监督动力部对烟囱防腐外来施工单位实施有效管理，现场安全检查和隐患排查不到位。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

4.黄世敏，男，珠海华丰纸业有限公司安环部消防管理员，对厂区内使用的危险物品风险辨识不足，未对烟囱防腐施工使用天那水等危险物品的场所进行消防安全巡查。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

5.李溢能，男，珠海华丰纸业有限公司安全员，违反本公司内部管理规定并超越本人审批权限对3月4日120米烟囱防腐施工进行审批。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

6.许多保，男，珠海华丰纸业有限公司保安队长，负责相关方施工人员进出公司及安全施工管理工作，未督促当班保安杨红松严格按本公司内部管理规定为入厂实施烟囱维护的包括6名死者在内的9人办理《临时工作证》。对施工人员进出公司及安全施工管理工作不到位。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

7.林辉，男，珠海华丰纸业有限公司运营管理部经理，2014年3月至2017年2月12日负责安全管理工作，在任期间，未按本公司内部管理规定有效督促动力部对120米烟囱防腐工程施工单位进行监管。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

8.杨红松，男，珠海华丰纸业有限公司当班保安，违反本公司内部管理规定为入厂实施烟囱维护的包括6名死者在内的9人办理《临时工作证》。建议由珠海华丰纸业有限公司依据内部管理规定进行处理。

（四）建议给予行政问责的人员（6人）和单位（5个）

1.姜学勇，男，高栏港经济区管委会副主任，分管建筑行业工作，指导督促高栏港经济区建设局对进入本辖区进行经营活动的建筑业企业落实监管措施不到位。建议按干部管理权限进行诫勉谈话。

2.于雁南，男，高栏港经济区建设局副局长，负责监管建筑安全生产工作，对外来建筑业企业进入本辖区进行烟囱防腐作业没有及时掌握，对危险性较大的防腐作业管理指导存在薄弱环节。特别是取消外地施工企业备案制度以来，对进入本辖区进行经营活动的建筑业企业未采取有效措施实施监管。建议给予行政警告处分。

3.方仁迎，男，高栏港经济区安监局大队长，分管辖区安全生产执法和安全检查员队伍工作，对安全检查员开展安全生产检查不深入，核实珠海华丰纸业有限公司内部安全生产管理制度落实情况不到位负有领导责任。建议给予行政警告处分。

4.尹新亮，男，高栏港区公安分局防火监督大队科员，负责对珠海华丰纸业有限公司的消防安全检查，工作不细致，未及时发现珠海华丰纸业有限公司消防安全主体责任落实不到位。建议给予行政警告处分。

5.苏锦顺，男，高栏港经济区环保局副局长，未及时将珠海华丰纸业有限公司将停用烟囱、进行危险性较大的防腐作业的情况通报属地政府或有关部门。建议按干部管理权限进行诫勉谈话。

6.张海燕，女，高栏港经济区安监局聘用的安全监督检查员，对珠海华丰纸业有限公司安全生产检查不认真，没有核实该公司内部安全生产管理制度落实情况。建议高栏港区安监局予以辞退。

7.建议责成高栏港经济区建设局向高栏港经济区管委会作出书面检查。

8.建议责成高栏港经济区安监局向高栏港经济区管委会作出书面检查。

9.建议责成高栏港公安分局防火监督大队向市公安消防局作出书面检查。

10.建议责成高栏港经济区环保局向高栏港经济区管委会作出书面检查。

11.建议责成高栏港经济区管委会向市政府作出书面检查。

如司法机关在后续调查中发现上述人员或其他人员涉嫌犯罪的，则按照司法程序进行处理。

七、防范、整改措施和建议

“3•4”较大生产安全事故一次造成6人死亡，教训深刻，也充分暴露出高栏港经济区及我市安全生产工作还存在薄弱环节，企业安全生产主体责任不落实，安全风险管控和隐患排查存在漏洞。为深刻吸取事故教训，切实改进安全生产工作，最大限度预防和减少生产安全事故的发生，提出以下建议：

（一）强化“红线意识”、“底线思维”，进一步完善安全生产责任体系。强化组织领导，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，始终把安全生产摆在重要位置，认真贯彻落实《******关于推进安全生产领域改革发展的意见》，结合实际出台贯彻落实的具体措施，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”、“谁审批谁负责”的原则，严格落实部门监管责任，进一步厘清安全生产综合监管与行业监管的关系，明确行业部门、属地政府管理责任，明确基层监管队伍安全生产和职业健康工作职责，消除传统高危行业领域安全生产责任盲区、填补新兴产业的安全生产监管责任空白，明确权力和责任清单。

（二）强化落实企业主体责任，提高本质安全水平。督促企业依法履行安全生产主体责任，深入排查治理安全隐患，加强较大危险因素辨识管控，加强对生产现场监督检查，严防违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为；加强对外包或出租项目的安全管理，依法履行统一协调、管理和安全检查职责。强化安全检查和监管执法，充分应用法律、行政、经济等手段，督促企业落实安全生产主体责任。对责任不落实，违法违规导致事故发生的企业，依法严肃追究事故单位及有关责任人责任。

（三）全面开展建筑业企业专项整治,切实加强建设项目安全监管。住规建部门要继续深入开展建筑施工安全专项整治，督促建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位和工程监理单位落实五方主体安全责任，加强建设项目安全监管。严格实施建筑工程施工许可，对暂未纳入施工许可的工程全面进行梳理、清理，研究加强管理的对策，加大监管力度。住规建、交通、海洋农业和水务等部门按照“谁主管、谁负责”、“谁审批、谁负责”的原则，切实加强对本部门负责审批或监管的在我市承接工程建筑业企业尤其是外来建筑业企业的监管，摸清外来建筑企业基本情况，加大对违法违规转包、发包等行为的查处力度，完善信息化平台建设，对进入我市建筑业企业加强信息登记管理，加强监管服务和违法违规行为查处，强化事中事后监管。加强建筑业企业信用评价体系建设，及时将进入我市的外来建筑业企业纳入评价体系，将其质量安全行为与信用管理、市场准入、市场清出挂钩。利用“实名制”管理平台加强对建筑施工人员的安全培训和教育，利用信息化手段规范企业用工行为。住规建部门要牵头制定建筑业企业资质管理实施细则，进一步明确建筑业企业资质适用范围、监管职责分工等。要组织对辖区烟囱防腐施工作业全面进行监督检查，对存在的非法违法行为依法予以查处。

（四）深入开展安全生产专项整治攻坚，强化事故隐患排查治理和风险点危险源排查管控。突出事故易发多发的重点领域、重点地区、重点部位和重点环节开展整治，层层督促检查，逐级落实责任，确保安全生产排查治理工作取得实效。强化风险点危险源的排查管控，加快推进安全风险管控和隐患排查治理双重预防体系建设，完善风险点危险源***、监测、预警、处置工作机制，防止“想不到”的问题引发安全风险和安全事故。突出高栏港经济区开展重点地区全覆盖专项整治，深入排查治理隐患，严格执法处罚，提升整个区域事故防控能力。高栏港经济区要明确辖区防腐施工等危险性较大的特殊作业安全监管职责。严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施，集中整顿一批、处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业。开展外包作业、危险作业专项整治行动，突出多人集中危险作业重点环节，加大整治力度。依法严肃查处安全生产责任制不落实、安全生产规章制度不健全、违规分包转包工程项目、从业人员未经培训合格上岗和需持证人员无证上岗、操作规程不完善、现场安全管理混乱，违章指挥、违规作业、违规使用易燃易爆物品等各类非法违法行为，规范安全生产法治秩序。

（五）进一步加强宣传教育，营造安全生产浓厚的氛围。要重点突出公益宣传、突出隐患曝光，突出案例警示，突出事故教训，突出法制宣传，进一步拓宽宣传渠道，充分运用广播、电视、报刊、商场显示屏、社区显示屏，特别是微信、微博等新媒体等有效手段，广泛开展安全生产宣传，及时进行安全风险提示、警示。要督促企业依法开展安全生产培训，切实提高从业人员的安全责任意识和安全技能。

                 珠海“3•4”较大生产安全事故调查组

                         2017年7月31日