2018年医疗保险补助资金支出绩效自评报告

根据益阳市财政局《关于开展2018年度预算绩效自评工作的通知》精神，我处迅速组织开展了2018年度医疗保险补助资金项目支出预算绩效自评工作。成立了自评工作领导小组，制定了自评方案,相关科室人员全程参与自评。依据项目支出绩效自评指标计分表,逐条逐项对照自查自评，并进行综合评价,疏理问题，明确方向，以进一步发挥医疗保险补助资金使用效益，更加扎实有效地做好医疗保险工作。现将我处城乡居民医保补助资金的支出绩效评价情况报告如下：

一、  项目基本情况

（一）简介

2018年度全市城乡居民参保人数为414.57万人，参保率为100%（以常住人口为统计基数）。

根据上级文件精神，以市局的名义出台了《关于明确2017年度城乡居民大病保险相关工作的通知》（益人社发8号）、《关于印发益阳市尘肺病农民工基本医疗救治救助实施方案的通知》（益卫发〔2017〕24号）、《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（益人社发〔2017〕52号）等政策文件3个，《益阳市城乡居民基本医疗保险实施办法》（益政办发〔2017〕9号）于2017年3月27日印发。

（二） 绩效目标设定及指标完成情况。

2018年参保人员在城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的政策项目内住院医疗费，其起付标准以上的部分报销比例分别为：乡镇卫生院、中心卫生院、社区卫生服务中心90%，市内一级医院78%，二乙医院75%，二甲医院70%，三甲医院60%。一个结算年度内，累计最高支付限额15万元（含除大病保险之外的所有实报住院和门诊费用）。贫困人口住院就医费用报销比例提高10%。

我市城乡居民大病保险2018年开始实施市级统筹，按35元/人筹资，起付线为1.6万元。超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿：3万元（含）以内部分报销50%，3万元以上至8万元（含）部分报销60%，8万元以上至15万元（含）部分报销70%，15万元以上部分报销80%，年度累计补偿金额不超过20万元。贫困人口大病保险起付线下降50%。

二、绩效评价工作情况

（一）绩效评价目的。严格落实《社会保险法》、《预算法》及省市绩效管理工作有关规定，客观评价资金使用绩效，规范财政资金管理，加强财政资金使用监督，提高资金使用社会效益，防止财经违纪问题发生，促进医保事业的发展。

（二）项目资金实际使用等情况分析。城乡居民基本医疗保险基金筹资标准由个人缴费、财政补助资金组成，其中财政补助资金由中央、省、市、区四级财政共同补助完成。根据省市相关文件，2018年度城乡居民基本医疗保险基金筹资标准为670元 /人（其中：个人缴费180元/人、四级财政补助490元/人），全市参保总人数为4145725人，含各级财政补助和个人缴费共筹集资金278446.49万元，由市财政根据拨款进度将补助经费拨付给各区县财政局，资金均按时到位。2018年居民医保基本医疗基金补偿5006053人次，基金支出 267586.***万元。 其中：住院补偿支出7***289人次，基金支出210724.09万元；意外伤害补助34513人次，基金支出10124.9万元；特殊门诊补偿148029人次，基金支出9603.54万元；普通门诊补助补偿1135790人次，基金支出***02.29万元；家庭门诊账户补偿1145722人次，基金支出9082.99万元；其他补偿1777710人次，基金支出7140.27万元，大病保险补助14486人，基金支出14508.56万元。 2018年全市基本医疗保险住院人次7***289人，全市住院基金支出为210724.09万元。2018年全市大病保险共筹资14508.55万元，全年享受大病保险人数18908人，基本医疗报销金额是61986.7万元。

（三）项目管理情况分析

为进一步管理好城乡居民医保基金，益阳市人民政府办公室印发了《益阳市城乡居民基本医疗保险实施细则》明确自2017年3月23日起施行；益阳市人民政府办公室印发了《益阳市城乡居民大病保险实施方案》益政办发〔2018〕1号，明确大病保险从2018年1月1日起开始市级统筹。另外从如下几方面加强管理：

1、严格财务管理制度。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。城乡居民医保基金的银行计息按相关政策享受优惠利率。

2、执行省内异地就医即时结算周转金制度。异地就医即时结算周转金纳入财政专户管理。

3、加大医疗稽查力度。针对前台住院方面，医保稽查人员除了对各级医疗机构采取日常稽核、突击稽核和疑点稽核的方式外，实行了一甲医疗机构入院申报稽核制度及在院患者两次稽核，从根本上杜绝虚假住院的发生。

4、积极开展支付方式改革。对医疗机构实行住院补偿总额控制，按单病种控费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费、按床日付费、按人头付费为补充的多元复合支付方式等。对参保人员报销实行网银支付，杜绝现金支付，有效堵塞了基金漏洞。

5、推行“一站式”支付。医保业务积极推进执行“一站式”支付，将大病保险和城乡居民医保基本医疗支付实现一张单出单，简化报销程序，减少中间申请环节，节约了群众的办事成本。

三、存在的问题

（一）分级诊疗情况不理想。只有从下级医院转上级医院的病人，没有或极少由上级医院转下级医院的病人。

（二）医疗费用不合理增长难以控制。不合理检查、套餐式检查、不合理用药依然屡见不鲜，基层卫生院扩大住院指针、小病大治、挂床住院依然存在。

（三）医疗服务行为有待进一步规范。近几年来城乡居民医疗在运行中发现，基层医疗卫生机构与民营医院小病大养、无指征住院日常病床是常态，二、三级医院也同样有此类现象，并且三级医院还有新特药物和高值耗材的滥用现象。

（四）城乡医保服务体系有待一步完善。由于没有实行全国统筹，信息系统不完善，也没有与省外医疗机构签订直补协议，居民对城乡居民医疗办理报销的繁琐程序较为不满，也会因为各区县城乡居民医保政策不统一，造成误解和不满。

（五）区县市内医疗服务水平有待进一步提高。一是因县内的医疗技术水平有限，以及乡镇卫生院基本药物制度的实施，许多原本能在县内医疗机构诊治患者选择到县外就医；二是因村级卫生室的服务意识、服务能力与城乡居民医保政策要求差距较大，不能很好的满足农民的就医需求。因此，居民医保基金外流，居民的医疗负担增加与县内医疗服务水平低有关。

（六）城乡居民医保个人缴费标准年年提高，群众反响大。

筹资标准年年提高，且幅度较大，群众对政策产生了疑惑，同时普遍反应负担过重，增加了工作难度，降低了参保率。

益阳市城镇职工医疗保险基金管理处

2019年4月25日

***6：

2018年度项目支出绩效自评指标计分表一级指标二级指标三级指标自评分具体指标评价标准项目决策（20分）项目目标（4分）目标内容（4分）4设立了项目绩效目标；目标明确；目标细化；目标量化设有目标（1分）目标明确（1分）目标细化（1分）目标量化（1分）决策过程（8分）决策依据（4分）4有关法律法规的明确规定；某一经济社会发展规划；某部门年度工作计划；某一实际问题和需求符合法律法规（1分）符合经济社会发展规划（1分）部门年度工作计划（1分）针对某一实际问题和需求（1分）决策程序（4分）4项目符合申报条件；申报、批复程序符合相关管理办法；项目调整履行了相应手续符合申报条件（2分）项目申报、批复程序符合管理办法（1分）项目调整履行了相应手续（1分）资金分配（8分）分配办法（3分）4根据需要制定的相关资金管理办法；管理办法中有明确资金分配办法；资金分配因素全面、合理有相应的资金管理办法（1分）办法健全、规范（1分）因素全面合理（1分）分配结果（5分）4资金分配符合相关管理办法；分配结果公平合理符合分配办法（2分）分配公平合理（3分）项目管理 （25分）资金到位（5分）到位率（3分）3实际到位/计划到位*100%根据项目资金的实际到位率计算得分到位时效（2分）2资金及时到位；若未及时到位，是否影响项目进度到位及时（2分）不及时但未影响项目进度 （1分）不及时并影响项目进度（0.5分）资金管理（10分）资金使用（7分）7支出依据合规，无虚列项目支出情况；无截留挤占挪用情况；无超标准开支情况；无超预算情况虚列套取扣4-7分依据不合规扣2分截留、挤占、挪用    扣3-6分超标准开支扣2-5分超预算扣2-5分财务管理（3分）3资金管理、费用支出等制度健全；制度执行严格；会计核算规范财务制度健全（1分）严格执行制度（1分）会计核算规范（1分）组织实施（10分）组织机构（1分）1机构健全、分工明确机构健全、分工明确  （1分）项目实施（3分）3项目按计划开工；按计划进度开展；按计划完工按计划开工（1分）   按计划开展（1分）   按计划完工（1分）管理制度（6分）6项目管理制度健全；严格执行相关管理制度管理制度健全（2分）制度执行严格（4分）项目绩效（55分）项目产出（15分）产出数量（5分）5根据该项目实际，标识具体明确的产出数量对照绩效目标，按实际产出数量率计算得分（5分）产出质量（4分）4根据该项目实际，标识具体明确的产出质量对照绩效目标，按实际产出质量率计算得分（4分）产出时效（3分）3根据该项目实际，标识具体明确的产出时效对照绩效目标，按实际产出时效率计算得分（3分）产出成本（3分）3根据该项目实际，标识具体明确的产出成本对照绩效目标，按实际产出成本率计算得分（3分）项目效果（40分）经济效益（8分）8根据项目实际，标识所产生的直接或间接的经济效益对照绩效目标，按经济效益实现程度计算得分（8分）社会效益（8分）8根据项目实际，标识所产生的社会效益对照绩效目标，按社会效益实现程度计算得分（8分）环境效益（8分）8根据项目实际，标识对环境所产生的积极或消极影响对照绩效目标，按对环境所产生的实际影响程度计算得分（8分）可持续影响（8分）8项目产出能持续运用；项目运行所依赖的政策制度能持续执行项目产出能持续运用（4分）所依赖的政策制度能持续执行（4分）服务对象满意度（8分）7项目预期服务对象对项目实施的满意程度按收集到的项目服务对象的满意率计算得分（8分）总分100100　99