关于进一步规范急慢性疼痛疾病物理住院治疗的通知

益阳市城镇职工医疗保险基金管理处文件

益人医〔2016〕9号

关于进一步规范急、慢性疼痛疾病

物理住院治疗的通知

为切实保障参保职工的利益，确保医保基金安全，提高基金的使用效率，针对各定点医疗机构在实施疼痛物理治疗中出现的问题，经数据统计、研究分析、集体讨论，决定进一步规范急、慢性疼痛疾病物理住院治疗，现就有关事项通知如下:

符合住院标准（以理疗项目为主要治疗方法）的住院病人将按照人头付费模式进行审核拨付。

一、分类标准及付费方式

1、付费标准：根据医疗机构资质，分为A、B、C三类，分别为3500元/人次、3000元/人次、1800元/人次，根据基本医疗住院结算模式结算费用。

2、资质评估标准：

A类：协议医疗机构必须是三级医院，已明确建立住院物理治疗科室，明确科室负责人、科室人员组成，且已获卫生行政部门批复同意。科室床位100张以上及配套的医务人员和物理治疗设施。配备CT、DR等对诊断形成起重要作用的检诊设备。

B类：协议医疗机构必须是二级以上医院或理疗康复专科医院，已建立住院物理治疗科室，明确科室负责人、科室人员组成，且已获卫生行政部门批复同意。科室床位80张以上及配套的医务人员和物理治疗设施。配备CT、DR等对诊断形成起重要作用的检诊设备。

C类：医疗机构必须已明确建立住院物理治疗科室，明确科室负责人、科室人员组成，且已获卫生行政部门批复同意。科室床位20张以上及配套的医务人员和物理治疗设施。配备DR等对诊断形成起重要作用的检诊设备。

二、协议医疗机构责任

1、该类住院病人严格按照协议管理，必须遵循医疗原则，在床、在院治疗。

2、A类按日均费用300-350元/天控制治疗费用，治疗时间控制在10-15天；B类按200-300元/天控制费用，治疗时间控制在10-15天； C类按150-180元/天控制费用，治疗时间控制在10-12天。

3、协议医疗机构必须在实施物理治疗场所的显著位置设置政策告知宣传栏，明确各项物理治疗收费标准、个人支付范围、个人自付比例。

4、完善物理治疗单填写，并按照病历文书管理方式进行保管。

5、协议医疗机构必须根据医疗常规及实际治疗情况录入费用，非目录范围内治疗或目录范围内全自费项目不得变相通过其他目录内项目置换录入。

三、医保管理机构责任

1、提供统一的物理治疗单格式。

2、参照基本医疗住院治疗管理规范实施。

3、加强对定点医疗机构住院患者费用发生情况的监管。

4、在住院过程中，发现挂床等违规情况，该次住院费用按1500元/人次结算，不足1500元发生费用的，按实际发生费用金额结算。其他违规行为按协议办理。

5、疼痛类疾病住院治疗将严格按病种费用人次付费，单列审核。根据病情追加治疗费用的需由医院方提供申报文书，经管理机构研究审核后方可追加费用，且申报比例严格控制在该类疾病总住院人次的1％。

四、医疗机构类别申报

医疗机构根据自身资质条件申报类别，申报医疗机构填写《益阳市城镇职工医疗保险疼痛类疾病住院治疗类别申报单》（***一），并按《类别申报单》要求提供相关资料，医保经办机构组织专家进行评估，根据评估结论确定类别并按类别进行管理。

五、本通知自2016年10月1日起执行。

益阳市城镇职工医疗保险基金管理处

2016年9月30日

***一：

益阳市城镇职工医疗保险疼痛类疾病

住院治疗类别申报单

医院名称申报类别A:(        )    B:(   )         C:(   )业务科室基本情况：1、科室医疗负责人：2、科室护理负责人：3、科室建设情况：科室现有床位（        ）张，其中治疗床位（        ）张，住院床位（        ）张。现有治疗设备（        ）台（套）分别是。4、科室床位分布情况简要示意图（附表格后）5、科室医务人员相关信息。包含人员基本情况，学历程度、从事专业、从业时间、职级别情况、医院方薪资发放情况及劳动保障情况。（由医院人事、财务联合提供，并加盖医院章附表格后）6、医院方提供CT、DR的数据复印件。包含机器品牌、机器型号、各项功能技术参数。（由设备科提供并加盖医院章附表格后）