梓潼县人社局做实职工医保门诊慢性病管理

    2013年，梓潼县针对城镇职工基本医疗保险门诊慢性病管理，在病种目录、申报认定、报销标准、结算办法、定点准入和基金监管等方面都做了大量工作。

    一是明确病种目录。根据绵人社办〔2012〕221号通知精神，对门诊慢性病病种做了相应的调整，取消以往的再生障碍性贫血等5种疾病，增加甲减等7种疾病，现行的门诊慢性病病种共18种。

    二是调整待遇标准。按要求对慢性病患者的医疗待遇也做了相应的调整，被认定为两种或两种以上的，补助标准调整为1000元/年/人。发生的符合慢性病报销范围内的门诊医疗费用由统筹基金支付70%，个人自付30%，直到统筹基金支付到限额为止，当年有效，不结转使用。

    三是严格审批程序。按照门诊特殊慢性疾病认定标准和诊疗范围，参保人员除了要提供一年以上五年以内诊治的检查单、化验单、门诊病历、出院证明等病史资料外，还要提供申报当年指定医院的2名相关科室医疗专家出具的门诊病情诊断证明书。同时，对慢性病的审批，需经过初审、复核和审批三个环节层层把关，审查确认后方可纳入门诊慢性病管理。

     四是规范结算办法。驻统筹区域内的参保人员，在县医疗保险经办机构指定的门诊慢性病定点医院和药店就医购药，先使用个人账户支付，个人账户支付完后（包括上年结转），再划卡结算门诊慢性病医疗费用。发生的符合慢性病报销范围内的门诊医疗费用由统筹基金支付70%，个人自付30%。其中，应由统筹基金支付的部分由定点医疗机构和零售药店与县医疗保险经办机构结算，需个人负担部分由参保人员直接与定点医疗机构和零售药店结算。常驻统筹区域外的参保人员仍实行先现金垫付后，再将处方、***等相关资料交县医保经办机构办理报销手续。

     五是界定两定单位。门诊慢性病实行定点管理，门诊慢性病定点医疗机构和定点零售药店按区域通过比选确定，同时实行违规淘汰替补制。严格设置两定点单位的入选条件，在城镇职工基本医疗保险两定点单位中，从营业面积、人员配备、资质证书、备药情况、服务质量、经营情况和执行政策等方面进行认真筛选，并向社会公示。同时与纳入的两定点单位签订《城镇职工基本医疗保险门诊慢性病定点服务协议》，实行协议管理。

    六是强化基金监管。为有效防范基金风险，主要从三个方面加强对门诊慢性病基金的监管。一是通过服务协议对两定单位进行监管；二是通过调查举报等方式对参保患者进行监督；三是按责任追究制对审批人员进行监管。

    通过以上管理措施，在一定程度上减轻了门诊慢性病参保患者的经济负担，大大方便了参保患者就医购药，更好地规范了医疗保险基金管理，受到门诊慢性病参保人员的一致好评。（梓潼县人社局）

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