泰安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施意见政策解读

一、出台背景

自2013年开始，我市实施基本医疗保险普通门诊统筹保障机制。目前，我市普通门诊统筹保障机制已覆盖各县市区（功能区）、全体职工和居民基本医保参保人员，对于完善基本医疗保障制度体系、缓解参保人员门诊医疗费用负担发挥了较好作用。

《***关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）强调，开展职工医保门诊保障机制三年行动，确保到2023年年底，建立起更加完善的职工医保门诊统筹制度。已开展普通门诊统筹的市要进一步细化完善政策，规范门诊保障管理措施。

二、出台的依据

《***关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）。

三、出台的目的

进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题。

四、文件的主要内容

文件明确了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制总体要求、目标任务和保障措施。共分为三个部分。

第一部分，总体要求。坚持保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，改革职工医保个人账户，建立健全职工医保门诊共济保障机制，开展职工医保门诊保障机制三年行动，职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗保障水平稳步提升，医疗保障制度更加公平更可持续。

第二部分，目标任务。主要包括五个方面八项重要内容。

（1）健全完善职工普通门诊统筹保障机制。全面建立健全覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度，进一步细化完善政策，规范门诊保障管理措施。规范完善职工门诊慢特病病种和医保政策。

（2）科学设定职工普通门诊待遇支付政策。科学设定职工医保门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额。职工普通门诊统筹年度起付标准、支付比例和最高支付限额，由市医疗保障部门会同市财政部门根据今后年度基金收支情况及经济发展水平适时调整。

（3）加强医疗服务管理，规范医疗费用结算。职工医保门诊统筹执行全省统一的医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。

（4）改革职工医保个人账户计入办法。个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制同步实施。同时规范个人账户使用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

（5）建立健全稽核检查机制，落实定点医药机构主体责任，确保基金安全高效、合理使用。

第三部分，保障措施。要求切实加强组织领导，建立责任落实机制，建立工作台账，健全督导检查机制，推进各项改革任务落地落实。明确各有关部门职责。要创新宣传方式，用群众“听得懂”的语言宣传好改革的目的意义，增强群众获得感、幸福感、安全感。

五、工作要求

要进一步提高思想认识，加强沟通协调，精心组织实施。在具体落实过程中，医保、财政、卫生健康、市场监管等部门要对各项改革目标和政策措施，进一步实化细化，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。文件自2023年1月1日起执行。  

解读人：肖和元  泰安市医疗保障局党组书记、局长、一级调研员  

联系电话：泰安市医疗保障局待遇保障和医药服务管理科

0538-6998067

　　相关文件：泰政办发〔2022〕13号 泰安市人民政府办公室关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见