关于进一步规范外伤报账的通知
为进一步提高职工、城乡居民医保水平,规范外伤报账程序,简化报账流程,确保基金安全,根据达市府办【2017】72号《关于印发达州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》和达州市医保局【2019】2号《关于印发达州市医疗保障局进一步深化“最多跑一次”改革实施方案》及达市医保发【2019】21号《关于强力推进医药费用联网直接结算工作的通知》等文件精神;结合我市实际情况,切实保障参保对象的切身利益,做到报账即时、高效、快速、准确,现将外伤报账流程规范如下:
一、报账范围:参保对象无三方责任情况下发生的外伤。
二、报账所需资料及流程:
1、城镇职工、城乡居民达州市外受伤的提交以下资料:
①、出入院证明、费用清单、出院***、身份证复印件、住院病历、***复印件;
②、受伤地的社区或单位(包括投亲靠友随子女居住等情况)出具的证明并加盖公章(注明出具人的联系电话),并附2—3名见证人的证明书并签字盖手印(注明见证人的联系电话);
③、患者参保所在单位或户籍所在地政府社区出具的外伤调查表;
④、以上资料统一提交市医疗保险服务中心窗口,由稽核股复核,核查后无三方责任交审核股审核报账。
2、城镇职工、城乡居民达州市内受伤的,提供患者参保所在单位或户籍所在地政府社区出具的外伤调查表,由治疗机构核实并办理报账手续。
三、严肃纪律、落实责任追究:
医保局每季度将对医疗机构按照10%——20%比例进行抽查核实,如有核查不符合报账要求的将全额追回医保基金,并对该医院进行3—5倍处罚,若出现举报或者其他途径经查实属于弄虚作假、欺诈骗取医保基金行为的,按照《社会保险法》的相关规定,严肃追究相关单位和相关人员的责任,情节严重的将移送司法机关处理。