佛山市三水区白坭镇同生丝织厂“5·24”

             隔离墙倒塌事故调查报告

2017年5月24日中午12时许，佛山市三水区白坭镇同生丝织厂职工黎带娣下班途中，被车间隔离墙倒塌砸中当场死亡。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）的有关规定，成立由区安监局、区监察局、区人社局、区公安分局、区总工会，区国土城建和水务局（住建）、白坭镇政府等单位，组成事故调查组对事故进行调查。调查组通过调查取证和技术分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

企业单位概况：名称：佛山市三水区白坭镇同生丝织厂；类型：个体户；经营场所：佛山市三水区白坭岗头村风果村大洋尾（土名）；经营者：梁锦芳；组成形式：个人经营；注册日期：2000年03月13日；经营范围：丝绵织品加工、产销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

事故发生地点：佛山市三水区白坭镇同生丝织厂捻丝车间和仓库之间的通道。

二、事故发生经过和救援及善后处理情况

(一)事故发生经过

    2017年5月24日中午12时许，佛山市三水区白坭镇同生丝织厂职工黎带娣下班途中，经过捻丝车间和仓库之间的通道时，仓库堆放的棉纱倒塌砸到仓库隔离墙，隔离墙倒塌刚好砸到下班路过的员工黎带娣，黎带娣被掩埋墙体下造成死亡。

 (二)事故救援情况

12时左右事发时在附近的员工廖薛勇听到一声巨响，去到现场看到仓库隔离墙倒了（墙高约3.3米、墙厚0.25米、长20米），立即通知厂长一同前往查看，发现黎带娣被倒下的墙体埋在下面，立即拨打110、120请求救援，急救人员赶到现场确认黎带娣已经死亡。

善后处理情况

接到事故报告后，区安监局、白坭派出所、白坭安监分局人员立即赶到现场组织救援并成立事故调查和善后处理工作组，协调各单位、各部门迅速开展调查和善后处理事宜。

事故发生后，经过善后组的努力，双方已达成谅解并做赔偿处理，家属已回家。

（四）采取的措施

白坭安监分局对佛山市三水区白坭镇同生丝织厂下达了《现场处理措施决定书》，责令佛山市三水区白坭镇同生丝织厂立即暂时停止生产，围闭事故现场，并按照“四不放过”原侧，查清事故的原因，举一反三，全面开展事故隐患排查和全员的安全教育，开展一次全厂的安全现状评价，并将整改措施和落实情况报有关部门，经复查验收后方可复工。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市三水区白坭镇同生丝织厂“5·24”隔离墙倒塌事故造成1人死亡，伤亡人员情况如下：

死者:黎带娣，女，汉族，1968年2月出生，原籍是南海区******，现住址：佛山市三水区******，身份证号码：440622******。

（二）本次事故造成直接经济损失约八万多元。

四、事故单位现场和资料调查情况

（一）资料调查情况

经查阅“佛山市三水区白坭镇同生丝织厂”资料，制定了员工要求和车间守则并挂在墙上外并没有发现其他规章制度和操作规程、教育培训档案安全生产档案资料。

（二）人员询问调查情况

    经对“佛山市三水区白坭镇同生丝织厂”总经理周启能、厂长徐深文、员工廖薛勇进行调查询问，发现存在以下情况：1、规章制度制定不完善；2、没有制定操作规程；3、没有教育培训档案；4、没有隐患排查制度和隐患排查台账资料；5、没有逐级签订安全生产责任书等保障安全生产方面的文字资料；以上情况被询问人均确认属实。

五、事故发生的原因及事故性质

(一)直接原因

事故调查组经调查询问、现场勘查，认定此次事故的直接原因是：

根据国家安全生产监督管理总局发布的《纺织工业企业安全管理规范》标准号：AQ7002-2007（以下简称标准），“13 仓库安全管理13.1 原成品仓库的设置和安全管理13.1.1 企业的原料、成品仓库(包括露天仓库或堆场)，应建在厂区常年主导风向的上风侧，且靠近水源的地方，或者相对独立的安全区域，交通便利、地势较高的地方。同时，应与生产、生活区分开设置。13.1.2 仓库的房屋等级应当符合建筑设计防火规范的要求等”。佛山市三水区白坭镇同生丝织厂没有按照标准设置车间和仓库，货物堆放过高且不稳，导致仓库堆放的棉纱倒塌砸到仓库隔离墙，隔离墙倒塌砸到路过捻丝车间和仓库之间走廊时的黎带娣，被墙体打击并被掩埋造成死亡。

(二)间接原因

佛山市三水区白坭镇同生丝织厂安全生产主体责任履行不到位，安全生产管理档案资料未建立健全，缺乏安全生产管理意识，尊法守法意识不强。 

(三)事故性质

根据调查情况,调查组认定,佛山市三水区白坭镇同生丝织厂“5·24”隔离墙倒塌事故属于一般生产安全责任事故。

六、对事故相关单位和责任人的处理建议

经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(***493号令)等法律法规的规定，对事故相关责任认定和处理建议如下：

    佛山市三水区白坭镇同生丝织厂主体责任不落实，违反《纺织工业企业安全管理规范》，建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》和相关法律法规对佛山市三水区白坭镇同生丝织厂(个体)经营者梁锦芳进行行政处罚。

    七、事故教训及防范措施

这起生产安全事故，充分暴露出企业的安全生产主体责任不落实，安全生产意识不强，不懂法不守法。白坭镇政府必须认真吸取事故教训，切实加强安全生产工作，采取有力措施，严防各类事故的发生。

（一）深刻吸取教训，全面加强监管

白坭镇政府要严格落实属地监管的监管责任，督促企业严格遵守并落实安全生产各项法律法规，严格安全管理措施，提高安全保障能力。

（二）约谈辖区村（居）委，确实加强安全生产工作

白坭镇政府要约谈村（居）委安全生产第一责任人，提高安全生产工作认识；镇各负有安全生产管理职责的部门，结合三水区安监局2017年工作计划和村居工业园的整治，加强安全生产巡查，杜绝不懂法不守法的生产经营单位在本辖区开展生产经营活动。

                                                                                            佛山市三水区白坭镇同生丝织厂 

                                    “5·24”隔离墙倒塌事故调查组  

                                                     2017年7月17日