医保政策问答（二）一图读懂医保待遇及报销

国家医保局

为了让广大参保人更直观、便捷地了解医保政策，国家医疗保障局委托中国医疗保险杂志社，根据《医保政策问答手册》编写了一图读懂系列，共11篇30个大问题，涵盖了手册的全部内容，并作出适当拓展延伸。欢迎大家结合自己的实际情况，“对号入座”解决自身在参保和享受待遇过程中遇到的难题。

医保政策问答（二）

一 图 读 懂 医 保 待 遇 及 报 销

1、参加医保后，参保人能够享受怎样的报销待遇？

答：从全国总体情况看，住院保障方面，职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到 80% 左右和 70% 左右，统筹基金年最高支付限额分别达到当地职工年平均工资或居民年人均可支配收入的 6 倍左右。门诊保障方面，职工医保和居民医保普遍开展了门诊慢性病（特殊疾病）保障，居民医保还普遍开展了门诊费用统筹。

2、医保可以报销哪些医疗费用？

答：一般情况下，医保费用的报销遵循这几条规则，只要在这些规则的范围内的医疗费用都是可以报销的：

正常享受待遇期内（医保没断缴）；

在定点医疗机构就医；

符合“三个目录”范围；

在起付线以上和封顶线之内；

而相对的，在规则外的费用就不可以报销。

3、什么是医保的“三个目录”？

答：由于医保基金有限，不可能覆盖所有的医疗需求，因此为保障参保人员的基本医疗用药需求，合理控制医疗费用支出，规范基本医疗保险用药、诊疗等方面的管理，保证基本医疗保险制度的健康运行，医疗保障部门规定了基本医疗保险对药品、诊疗项目和医疗服务设施的报销范围，俗称“三个目录”。参保人员使用药品、发生诊疗项目或使用医疗服务设施发生的费用，如果属于“三个目录”内的，可以按规定进行报销;不属于“三个目录”内的，医保不予报销。赵大爷开的是医保药品报销目录外的药品，所以无法报销。目前常见病、多发病的主要治疗用药都已纳入目录。

医保药品目录中的药品还分“甲类”和“乙类”，两个分类的药品在计算报销金额时，纳入报销范围的比例也不同

医保药品目录内的甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，按规定比例报销。乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。参保人使用乙类药品时，要先按比例(各地不同)扣除一定的个人自付费用后，将余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。

4、什么是“起付线”和“封顶线”？

答：起付线指的是医保基金的起付标准，参保人员在定点医疗机构实际发生的“三个目录”内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。根据地区、医疗机构、门诊或住院等情况的不同，起付线标准也各不相同，从几百元到一千多元不等。

封顶线指的是医保基金的最高支付限额，也就是参保人在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以外的医疗费用，参保人可以通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等办法解决。

5、如何计算医保报销金额？

答：参保人就医后，发生了药品、诊疗等费用，其中药品又包括甲类药品和乙类药品，那么报销的方法是：乙类药扣除自付后的费用，加上甲类药全部费用，再加上诊疗等费用中符合医保规定的费用，可用于累计参保人当年的起付线。对于超过起付线、未达封顶线的费用，依据患者本人参保类型、就医医院级别等按规定比例报销。

比如——

假设城镇职工老郭某次就医住院发生了医保目录范围内的诊疗等费用 2000 元，甲类药品费用 3000 元，乙类药品费用 5000 元，乙类药品的自付比例是 10%，当地起付线是 1300 元，本次就医的费用未超过封顶线，城镇职工医保在该级别医院的报销比例为 80%。那么报销方法是：

甲类药全部费用 3000 元，加上将乙类药品扣除自付外的其余费用 4500 元(乙类药品自付部分为 5000*10%=500 元)，再加上符合医保规定的诊疗等费用 2000 元，合计 9500 元。扣除 1300 元的起付线，纳入报销范围的费用是 8200 元。则本次老郭的医疗费用，医保能够报销 8200*80%=6560 元，老郭需要自己承担 3440 元(起付线 1300 元 + 乙类药自付的 500 元 + 医保政策范围内按比例由个人负担的 1***0 元)。

6、超出医保封顶线的费用怎么办？

答：超过基本医保封顶线的部分，可根据实际医疗费用负担情况，纳入城乡居民大病保险范围。大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，主要对大病患者高额医疗费用在基本医保支付基础上再给予进一步支付。对参保居民经基本医保支付后，超出大病保险起付线的费用，按规定纳入大病保险支付范围。

目前来看，大病保险政策范围内费用支付比例达到 50% 以上，并且保障水平在进一步提升，2019 年《政府工作报告》明确“降低并统一大病保险起付线”“报销比例由 50% 提高到 60%”。2019 年 4 月国家医保局联合财政部印发《关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，也明确起付线降低至上一年度居民人均可支配收入的 50%，同时要求进一步加大对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低 50%，支付比例提高 5个百分点，并全面取消建档立卡贫困人口封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗费用负担。

如果参保人是贫困人口或低保对象，还可以申请获得相应医疗救助。