我市实行城乡居民医保普通门诊统筹管理

居民门诊统筹待遇不设起付标准，参保缴费时须选一家门诊统筹定点服务医疗机构……从2021年1月1日起，新出台的《大同市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理实施细则》（以下称《实施细则》）正式施行，我市城乡居民门诊共济保障机制将得到进一步健全完善。

据了解，《实施细则》适用于我市城乡居民基本医疗保险参保人员普通门诊统筹基金的使用与管理。实施细则规定，参保居民在参保缴费时，可在参保地医保部门公布的县域内定点基层医疗机构名单中，自行选择（或由医保经办机构指定）一家定点医疗机构作为其门诊统筹定点服务医疗机构；医疗资源相对薄弱的地区，参保居民可选择一所乡镇卫生院和所辖的一所村卫生室作为门诊统筹定点医疗机构；定点高校医疗机构承担本校全部在校参保学生的门诊统筹医疗服务及管理工作。而居民门诊统筹基金则主要用于支付参保居民在本人门诊统筹所辖定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医药费、家庭医生签约服务费等费用。家庭医生签约服务费由门诊统筹基金按规定支付的，不得再向参保签约居民收取一般诊疗费。在一个结算年度内，居民门诊统筹基金支付费用实行累计计算，年度最高支付限额200元，每日每次最高支付限额50元。未使用的本年度支付限额度不结转至下年度。其中，居民门诊统筹待遇不设起付标准，参保居民发生的符合规定的普通门诊医疗费用，甲类药品和基本医疗保险基金全额支付的诊疗项目由门诊统筹基金支付60％，乙类药品和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目由门诊统筹基金支付50％。

按照实施细则，参保居民到居民门诊统筹定点医疗机构门诊就医时，须凭本人社会保障卡（或医保凭证）等有效证件，只需结算个人应负担的费用，应由门诊统筹资金支付的部分，由医保经办机构定期向定点医疗机构（医疗集团）支付。参保居民因病确需转诊的，经居民门诊统筹定点医疗机构同意后，可转至统筹区内上级定点医疗机构门诊就医，发生的符合规定的门诊医疗费由其门诊统筹定点医疗机构按规定报销。未经转诊，在非定点医疗机构就诊的普通门诊医疗费用统筹基金不予支付。此外，参保大学生寒暑假、实习、法定节假日及休学期间发生的门诊（急诊）医疗费用和经本校医疗机构批准转诊的门诊医疗费用先由个人全额垫付，回校后凭有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到校医疗机构办理报销手续。异地居住并办理异地就医备案的参保居民，在指定的居住地医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起一年内，持有效收费票据、费用明细清单、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理报销手续。

市医保局有关负责人提醒参保居民，不符合《中华人民共和国社会保险法》规定的医疗费用；在非本人门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用；在本人门诊统筹定点医疗机构发生的超出门诊统筹年度最高支付限额的门诊医疗费用；按规定享受的门诊慢性病治疗费用和门诊特殊药品费用；在住院和家庭病床治疗期间发生的普通门诊医疗费用；已纳入高血压糖尿病门诊用药保障机制保障范围的药品费用；其他不符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的费用等情形将不纳入门诊统筹基金支付范围。