菏泽市医保局对市政协十九届五次会议第210号提案关于提高我

菏医保字〔2021〕12号                签发人：段清正

对市政协十九届五次会议

第210号提案的答复

尊敬的周东升委员：

您提出的关于提高我市整体医疗水平、解决看病难的几点建议的提案收悉，现答复如下：

一、关于调整医用耗材医保支付标准

随着科技的发展，新材料的广泛应用，医用耗材在临床中的作用显著提升，减轻患者痛苦的同时，也加重了患者的医疗负担。为减轻我市患者看病就医负担，近年来，市医保局积极落实和出台多项政策。一是根据《***关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》（国办发〔2019〕37号）精神，全面取消我市公立医疗机构医用耗材加成，以耗材实际采购价格为基础实行“零差率”销售；二是积极落实国家组织冠脉支架集中带量采购、“3+N”省际医用耗材采购联盟人工晶体采购和省首批五类医用耗材集中带量采购中选结果，切实减轻群众看病就医费用负担；三是全力落实耗材集中采购医保资金结余留用有关要求，采购周期完成后，将医保资金节约部分,经考核后按不高于50%的比例由医疗机构结余留用，进一步降低了公立医疗机构运行成本；四是着力推动高值医用耗材医保支付标准调整工作，目前正组织专家进行分析测算、评审论证，拟进一步取消心脏起搏器、冠状动脉球囊、冠状动脉支架、人工晶体、人工髋关节等高值医用耗材的最高限价和降低参保居民使用高值医用耗材时的个人首先自付比例。

二、关于调整常见药物、基本药物医保支付限制和报销范围

2020年，国家医保局会同人力资源社会保障部组织专家调整制定了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》，《2020年药品目录》收载西药和中成药共2800种，其中西药部分12***种，中成药部分1315种，协议期内谈判药品221种。根据省局文件要求，我市自2021年3月1日起开始全面执行《国家药品目录（2020年）》，其中《国家药品目录（2020年）》明确规定“各地要严格执行，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围”。

下一步，我们将充分总结各地关于制定医用耗材医保支付标准的政策文件和实践经验，组织相关专家充分调研、分析测算，对医用耗材医保支付标准进行更合理化的调整，更好地满足我市参保群众的看病就医需求。

三、关于监管部门以罚代管现象仍然存在

目前，医保基金监管工作主要通过两条途径：一是通过经办机构对两定机构的稽核稽查，发现违规问题，依据《菏泽市定点医疗机构（零售药店）服务协议》进行处理，手段主要有约谈、通报批评、拒付、扣减额度、暂停协议、终止服务协议等；二是对于涉嫌违反《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条和《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七、三十八、三十九、四十、四十一条等，处以违法骗取的基金2-5倍或者一定数额的罚款。从2020年的医保基金监管工作成效来看，全年全市共追回医保基金1.17亿元，行政罚款770.57万元，罚款金额占追回金额的6.59%；受到日常监管的有1655家，其中立案查处行政处罚146家，占比8.82%，通报批评和限期整改1536家，占比92.8%。从以上的数据来看，行政罚款只是一小部分，并不是主要管理手段。

医保政策执行方面，日常稽核稽查和监管所执行的依据有《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020 年）》《定点医疗机构（零售药店）服务协议》《菏泽市公立医疗机构医疗服务项目价格》《菏泽市公办乡镇卫生院医疗服务项目价格》及其他地方性医保政策文件。在执行政策过程中，医保监管部门严格按照上述法律法规的规定，对于违规行为，依据《服务协议》进行处理；对于涉嫌欺诈骗保的违法行为，进行行政处罚，涉嫌犯罪的，该移交的移交。医院作为使用医保基金的主体，医保医师、药师在开展诊疗行为时，更多地考虑到诊疗行为的科学性和有效性。目前，我国医保基金收支压力逐年加大，基本医保保基本，基本医保坚持“依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准”的原则。在去年监管中，超限制范围用药占58%，串换药品、耗材占27%，此两项占到所有违规行为的85%，说明医院的医师药师在开具处方使用药品耗材的时候，使用了一些《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020 年）》以外的药品，这些药品并非不能使用，而是可以使用，但是不能通过医保报销或者违背限制性报销条件。下一步，医保部门要加大力度，开展对医保医师药师医保政策法规方面的培训，减少违规行为。

四、关于私立医院管理不规范

私立医院的设立、批准及诊疗范围的确定等由卫生健康部门负责，医保部门依法依规对定点医疗机构使用医保基金情况进行监督管理。我市私立医院数量多，确实存在一定数量的套保、骗保等违法行为，特别是2019年5月23日“问政山东”曝光了菏泽万和妇科医院、中大慈善医院骗保问题，造成了恶劣影响。针对这个问题，我局自成立以来，连续开展了多次打击欺诈骗保专项整治行动，欺诈骗保行为特别是私立医院的套保、骗保行为在一定程度上得到遏制，名目张胆的欺诈骗保行为受到打击，转而走向地下，变得更隐蔽、手段更具有伪装性，给监管带来压力和难度。2021年，我局联合公安、卫健、审计等部门，重点针对乡镇卫生院和私立医院，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”（三假）问题，在全市范围内开展为期半年的规范医保基金使用专项行动，目前正在进行中。

在加强严打的同时，今年我局以贯彻《*** ***关于深化医疗保障制度改革的意见》《***关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》及《省委省政府贯彻落实，即对全市定点医疗机构实施分级管理为主体，依法依规使用医保基金示范单位创建和加强常态化专项整治为两翼。

对定点医疗机构的分级管理，就是通过对全市定点医院进行打分评级，分为A、B、C、D四个级别，强化结果运用，实施动态管理，对A、B两级医疗机构，适度予以政策倾斜；对C、D两级医疗机构，加大监管力度，着力构建守信激励和失信惩戒格局。

“双百佳评定”，就是2021年内，打造“依法依规使用医保基金双百佳示范单位”，对入围单位进行挂牌，施以正面激励，探索形成可复制可推广的基金监管正面激励菏泽经验。同时扎实开展好常态化专项整治，每年确定一个整治重点，严厉打击欺诈骗保行为，着力构建“不敢骗”、“不能骗”和“不想骗”的医疗保障生态环境。

感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持！

菏泽市医疗保障局

2021年6月7日

（联系人：王传根  联系电话：5707613）