佛山市荣冠玻璃建材有限公司513机械伤害事故调查报告

2018年5月13日，位于佛山市三水区白坭镇的佛山市荣冠玻璃建材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名员工死亡。

为全面调查事故发生的原因，根据***《生产安全事故报告和调查处理条例》（第493号令）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复[2012]19号）规定，由区安全生产监督管理局组织区监察委、市公安局三水分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、白坭镇政府等单位人员，组成佛山市荣冠玻璃建材有限公司“5.13”机械伤害事故调查组，对事故进行调查。调查组通过调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位、人员的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

佛山市荣冠玻璃建材有限公司（下称荣冠公司）：该公司成立于1999年7月1日，位于佛山市三水区白坭镇三水大道南161号及161号（F2）、（F4）、（F5）、F6，持有佛山市三水区工商行政管理局于2016年4月28日更新登记核发的《营业执照》，统一社会信用代码：914406****，法定代表人：简伟闯，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本人民币叁仟万元，营业期限至长期，经营范围：生产、销售、展示：玻璃马赛克，玻璃建筑材料，玻璃制品，岗石，人造石，微晶石；陶瓷瓦片及其配件；国内贸易；经营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

事故发生地点：荣冠公司岗石分厂成型车间破碎机2号岗位二楼操作平台。

二、事故发生经过和善后处理情况

(一)事故发生经过

2018年5月13日上午10时30分，因为转产（生产完一种产品，准备生产另一种产品）需要，邵卫国安排了王世中、蓝侵、郭祖珍、于伟友、王荫祥、江峻杰、江金辉、罗建红开始进行设备清洗工作，其中王世中负责对破碎机2号岗位进行清洗，蓝侵负责对破碎机1号岗位进行清洗，郭祖珍负责清洗圆盘，于伟友负责清洗关风机，王荫祥、江峻杰、江金辉、罗建红负责清洗搅拌机。

至上午10时36分，王世中突然发出痛苦的喊叫声，附近在场人员立即赶到现场，看到王世中左脚被卷进破碎机2号岗位的两个滚筒之间，已经接近被卷断，并且人坐在了滚筒上面，面向成型车间门口，右脚也放在了滚筒上面。滚筒已经停止转动，破碎机处于通电状态。

(二)事故救援情况

事故发生后，余建华第一个赶到现场，看到王世中还有意识，但说不出话，不久后便晕倒了。随后邵卫国、于伟友、江峻杰等人赶到现场，断开了破碎机的电源。余建华致电通知谢武辉告诉其立即拨打120，并且和现场机修班人员尝试拆卸破碎机的滚筒，用布带绑紧王世中的左腿帮助止血。谢武辉接电话后立即致电唐刚并赶往现场，唐刚10点40分致电金本民信医院的120请求救援并安排门卫室工作人员报消防中队请求救援后也赶往现场。在场的邵卫国见救护车还没到便又拨打了120。

10点50分，现场人员还没来得及拆开滚筒，社区医院的120已经到场，立即对王世中进行心外压等抢救，紧接着唐刚、金本民信医院的120先后到场，后医生宣布王世中抢救无效死亡。

随后约11点到场的消防部门和在场人员把滚筒拆开，将王世中抬到了一楼地面，唐刚则安排人员报110和白坭安监分局。

（三）采取的措施

    接到事故报告后，区有关部门、白坭镇政府高度重视，公安、安监、白坭镇政府工作人员赶赴现场，及时了解相关情况，并成立事故调查组，协调各单位、各部门迅速开展事故调查和善后处理等工作。

同时，白坭安监分局开具现场处理措施决定书要求荣冠公司岗石分厂成型车间立即暂时停产停业整顿、撤出员工。

（四）善后处理情况

经协调，死者家属在5月17日已与荣冠公司达成谅解并签订赔偿协议，5月18日对死者遗体进行了火化。随后赔偿款项已支付到位，死者家属已离开三水返回老家。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）佛山市荣冠玻璃建材有限公司“5.13”机械伤害事故造成1人死亡，伤亡人员情况如下：

死者：王世中，男，汉族，1968年7月29日出生，身份证号码421123****，住址是湖北省罗田县大河岸镇****。 

（二）本次事故造成直接经济损失共144.6116万元，其中人身伤亡后所支出的费用137万元、善后处理费用2.6116万元、财产损失价值5万元。

四、事故发生的原因及性质

（一）事故现场勘查情况

事故现场位于荣冠公司岗石分厂成型车间正门直入约50米偏左方的破碎机2号岗位二楼操作平台，平台高约2米、长约3米、宽约2米，四周均装有防护栏。平台底部遗留了大量干了的血迹。

二楼操作平台靠中间是破碎机，呈长方体状，长约1米、宽约0.8米、高约0.5米，四周与底部均是铁制的外壳，上方的挡料板、引料槽在王世中清洗时已被拆除，中间是两个并列的呈圆柱体猪笼状的滚筒，沾有大量干了的血迹。其中一个滚筒因抢救王世中需要已被部分拆除。破碎机一侧是两个并列的马达。距离破碎机约0.8米的防护栏上安装有操作电箱。平台上遗留了清洗用的铲刀、沾有血迹的布条等杂物。

（二）调查情况

经查阅档案资料和对荣冠公司法定代表人兼总经理简伟闯、副总经理黄锦明、安委会副主任谢武辉、安委会主任助理唐刚、岗石分厂车间前工序经理冯伟荣、岗石分厂机电主任余建华、岗石分厂成型车间主任胡祥书、岗石分厂成型车间七班班组长邵卫国、人力资源部培训专员宗兆兰、岗石分厂工艺工程师韦友传以及一线员工温永炳、郭祖珍、梁健德、罗建红、江峻杰、于伟友、王荫祥、蓝侵、王应钢、邱冲的询问调查，发现存在以下情况：

1.相关基本情况

（1）2013年7月至2017年5月，王世中曾在荣冠公司工作并一直任吊机手，后离职3个月，在2017年8月16日重新入职；（2）在日常，王世中是吊机手负责操作吊机，蓝侵是风炮手负责打风炮，王荫祥和罗建红是吊料工负责吊料，郭祖珍是脱模技工负责打脱模剂、粘纸皮和清洗，于伟友是主操手负责操作设备，江金辉是后备主操手，江峻杰是搬运工负责用手推车运送树脂，上述八人在同一班组，班组长是邵卫国、车间主任是胡祥书、部门经理是冯伟荣；（3）王世中等人在入职时就被明确告诉工作职责包含了设备清洗，并且每次清洗时每人对应固定的设备，王世中一直负责破碎机2号岗位的清洗；（4）对于设备清洗，每天下班前均需要进行一次，属于王世中等人的固定工作安排，由各人自觉开展。生产期间需要转产的，则另外清洗一次，由邵卫国统一通知、安排，事发当天是转产需要而进行清洗的；（5）破碎机清洗流程如下：先关闭破碎机的启动开关、断开电源、按下急停按钮，后把破碎机上方的挡料板和引料槽拆卸下来清洗，用铲刀卡住滚筒使其固定不转后，再用扳手把滚筒拆卸下来，用铲刀将其表面上的余料铲干净，放到丙酮里面浸泡一会，用布将滚筒洗干净，最后将破碎机其他地方用铲刀铲干净。清洗完后则将零件重新安装好；（6）王世中在2018年4月被调到邵卫国所在班组，至事发前一个多月内存在数次违规操作，一是操作吊机时安全距离不足，二是有两次清洗破碎机没有断开电源、按下急停按钮，邵卫国发现后当场要求其改正，并向胡祥书反映记录进月度绩效考核表；（7）荣冠公司制定的《岗石分厂方料成型工序风险源、危害因素及控制措施》规定了清理破碎机时误启动可能会导致机械伤害，属于重大风险级别安全隐患。

2.现场安全管理方面

（1）事发当天王世中只关闭了破碎机的启动开关，没有断掉电源和按下急停按钮；（2）事发当天王世中等人开始清洗作业时，邵卫国才开始到各岗位巡查，并未在清洗作业开始前检查、确认各岗位是否已按操作规程停电；（3）日常王世中等人进行清洗作业时，由胡祥书、邵卫国进行现场管理，但针对各岗位是否已按操作规程停电，邵卫国有时是通过口头问答确认、有时是通过看到确认、有时是通过到各岗位检查确认；（4）破碎机岗位缺少安全警示标识（如当心机械伤害）、清洗操作规程；（5）破碎机岗位操作平台防护栏不符合工业防护栏高度要求（不少于1050mm）；（6）破碎机岗位操作平台底下电线混乱。

3.安全生产培训和教育方面

（1）王世中入职当天（2017年8月16日）签订了培训确认书，记录当天接受了安全培训，但三级安全培训教育登记表记录的培训时间分别为8月17、18、21日，与培训确认书不符，且没有记录培训学时；（2）王世中等新入职员工的公司级安全培训考核试题多数为劳动纪律，安全知识占比不多；（3）荣冠公司在2018年春节后复工复产有按节后复工“三个一”要求制定一份复产方案、全员进行一次安全培训（王世中有参加）、全厂设备进行一次隐患排查，但没有按复产方案在培训后对员工进行考核；（4）各岗位新入职员工公司级安全培训考核试题成绩基本为98分、100分，经了解，在公司级培训开始时便已发放试卷，培训过程中有提及的答案可直接抄写。同时荣冠公司未组织统一考核，要求员工第二天才交回试卷，并且可上网查找答案，部分员工存在直接抄写别人答案的情况；（5）经抽查，部分新入职员工三级安全培训时间未达24学时，如韦友传只有10学时、王应钢只有3小时；（6）经抽查，部分新入职员工三级安全培训时间未如实记录，如邱冲的三级安全培训教育登记表记录三级安全培训是在一天内进行，王应钢、韦友传、梁健德的记录在两天内进行，并且均没有记录培训学时。上述数人均表示在三级安全培训随后的一周内有继续参加实操培训，但未能提供书面记录材料；（7）谢武辉和人事部门负责新入职员工三级安全培训内容的制定、审核；（8）简伟闯自2013年起任荣冠公司的法定代表人兼总经理，但在2018年5月才参加安监部门组织的主要负责人安全培训和考核，至事发时并未取得主要负责人培训合格证，在调查中也表示不清楚节后复工复产“三个一”工作的内容；（9）岗石分厂每月开展一次安全培训，成型车间每周由胡祥书组织召开一次车间例会（包含安全培训），班组每天由邵卫国组织召开一次班前例会（包含简要安全培训），在培训中有包含清洗操作规程。

4.应急救援方面

（1）事发当天是星期天，车间照常生产，但大部分管理人员休息离厂，事发后才从厂外赶回，应急值班工作落实不到位；（2）荣冠公司近年来开展的应急救援演练包括高温中暑、消防、煤气站和危化品泄露，但未针对生产流程、设备的实际情况开展机械伤害方面的演练。另外演练未按要求组织全员参与，是由管理人员从每个班组抽调一到两人参与，部分员工已经数年未参与过演练；（3）至事发时，荣冠公司未开展2018年应急救援演练；（4）简伟闯在数年前曾组织、参与过演练，之后的演练也有组织审核但未参与，未达到《广东省安全生产条例》第十一条规定的主要负责人“每年至少组织和参与一次事故应急救援演练”的要求。黄锦明在近年的演练中有组织审核但未参与，未达到《广东省安全生产条例》第十一条规定的分管安全生产工作的负责人“每半年至少组织和参与一次事故应急救援演练”的要求；（5）应急救援演练由谢武辉、唐刚组织开展，方案由唐刚制定。

5.职业卫生管理方面

（1）王世中签订的职业病危害因素告知书未明确岗位危害因素；（2）2017年12月12日进行了职业病危害因素变更申报，但未能提供申报回执；（3）《职业病危害项目申报表（2012版）》申报的职业病危害因素接触人数为154人，与《2017年作业场所职业危害因素检测报告》显示接触人数为223人的实际情况不符，并且职业病危害因素种类未申报化学物质类（苯、苯乙烯、丙酮、丁酮、一氧化碳、硫化氢、二甲苯、酚等）；（4）破碎机岗位作业时噪声达90.6分贝，但荣冠公司制定的《关于公司劳保用品发放的规定》未规定发放降噪耳塞，也未能提供2018年降噪耳塞的发放记录。

6.安全生产台账建立方面

（1）安全生产层级责任书只签订至班长一级，未与一线员工签订；（2）未能提供2018年1、2月安全生产会议记录；（3）未能提供2017年安全生产费用使用台账、2018年安全生产费用使用计划；（4）荣冠公司制定的《生产安全事故隐患排查与治理制度》规定“每月对本公司的安全工作进行一次全面检查。由安委会组织部门主管参加。检查内容：各项规章制度执行情况，设备运转情况。消防设施、器材的维修保养情况，环境卫生情况，并填好月查记录”，但未能提供2018年1至3月份安全生产隐患排查治理台账，4月份隐患排查治理台账（岗石分厂）显示部分隐患超出整改期限未完成整改、未明确整改责任人；（5）动火作业许可证制作不规范，欠缺特种作业操作证的审核；（6）荣冠公司有按照《设备安全管理制度》的要求制定《破碎机岗位安全操作规程》、《方料成型清机安全操作规程》、《破碎机安全作业指导书》，并且上述文件明确规定设备维修、清洗前必须切断电源；（7）荣冠公司制定的《安全委员会组织管理架构图》、《聘任通知》、《岗石分厂方料班长岗位职责书》、《班组长工作职责》、2018年安全生产责任书规定了各管理人员的安全生产职责，简伟闯作为安全委员会主任对公司的安全生产负全面责任，谢武辉作为安全委员会副主任协助主任的安全生产管理工作及公司体系的管理工作，唐刚作为安全委员会主任助理协助主任对各部门的安全生产日常管理工作及全公司消防管理工作，冯伟荣作为岗石分厂前工序成型部安全第一责任人对本部门的安全生产负全面责任，胡祥书作为成型车间主任对本车间的安全生产工作全面负责并负责组织、落实高危作业时的安全防护措施及预防各安全事故的发生等，邵卫国作为班组长对本班组的安全生产工作负责并随时检查、督促本班组员工严格遵守安全操作规程，对有危险性的临时任务必须要有可靠的安全防护措施并指定专人进行严格监护等。

7.其他情况

事故调查组人员在对岗石分厂车间前工序经理冯伟荣进行询问调查期间，冯伟荣在核对笔录时未与调查人员沟通、未得同意的情况下擅自划掉、修改笔录，态度极为不端正。同时，冯伟荣当天身穿短裤、凉鞋，调查人员提醒其要按安全规定穿着长裤、非露趾鞋才能进入车间，冯伟荣反应极大，并表示“公司一直以来都允许这样穿着进入车间，现在夏天你不允许我这样穿着进入车间想把我热死”。到最后仍不接受教育，影响极坏。

（三）事故发生的原因

1.直接原因

事故调查组经调查询问、现场勘查，认定此次事故的直接原因是：王世中作为员工，安全生产意识淡薄，清洗破碎机时拆掉挡料板、引料槽后把粘附在上面的余料倒进滚筒，双脚站在破碎机一边的平台上，为减少清洗的工作量，转身伸手开动破碎机开关把余料卷走，但失平衡左脚踩到滚筒上导致事故发生，违反操作规程未断掉电源甚至通电开动破碎机。

2.间接原因

荣冠公司安全生产主体责任落实不到位，进行重大风险级别作业时未有效落实现场安全管理，安全生产培训和教育情况记录不完善、新入职员工考核流于形式，应急救援演练未结合实际生产情况开展且未全员参与。

（四）事故性质

根据调查情况，调查组认定，佛山市荣冠玻璃建材有限公司“5.13”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）责任者的责任认定

1.王世中在进行清洗作业时违反操作规程，对事故的发生负有直接责任。

2.荣冠公司安全生产主体责任落实不到位，进行重大风险级别作业时未有效落实现场安全管理，安全生产培训和教育情况记录不完善、新入职员工考核流于形式，应急救援演练未结合实际生产情况开展且未全员参与，对事故的发生负有管理责任。

3.荣冠公司安委会副主任谢武辉，对安全生产培训和教育、新入职员工考核、应急救援演练把关不严，对事故的发生负有管理责任。

4.荣冠公司安委会主任助理唐刚，制作应急救援演练方案时未结合实际生产情况，并且未组织全员参与，对事故的发生负有管理责任。

5.荣冠公司岗石分厂车间前工序经理冯伟荣，车间长期进行重大风险级别作业，但未及时督促车间主任、班组长有效落实现场安全管理，对事故的发生负有管理责任。

6.荣冠公司岗石分厂成型车间主任胡祥书，车间长期以及当天进行重大风险级别作业时未有效落实现场安全管理，也未督促班组长有效落实现场安全管理，对事故的发生负有管理责任。

7.荣冠公司岗石分厂成型车间七班班组长邵卫国，车间长期以及当天进行重大风险级别作业时未有效落实现场安全管理，未在清洗作业开始前到各岗位检查、确认员工是否有遵守操作规程、是否已断电，对事故的发生负有管理责任。

（二）经调查分析，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(***493号令)等法律法规的规定，对事故相关责任者处理建议如下：

1.责任人王世中已经死亡不再予以追究；

2.由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对荣冠公司进行行政处理；

3.由区安监局责令荣冠公司依据公司安全生产责任制等规章制度对安委会副主任谢武辉对事故负有管理责任的行为进行处理，并将处理结果书面报区安监局；

4.由区安监局责令荣冠公司依据公司安全生产责任制等规章制度对安委会主任助理唐刚对事故负有管理责任的行为进行处理，并将处理结果书面报区安监局；

5.由区安监局责令荣冠公司依据公司安全生产责任制等规章制度对岗石分厂车间前工序经理冯伟荣对事故负有管理责任的行为进行处理，并将处理结果书面报区安监局；

6.由区安监局责令荣冠公司依据公司安全生产责任制等规章制度对岗石分厂成型车间主任胡祥书对事故负有管理责任的行为进行处理，并将处理结果书面报区安监局；

7.由区安监局责令荣冠公司依据公司安全生产责任制等规章制度对岗石分厂成型车间七班班组长邵卫国对事故负有管理责任的行为进行处理，并将处理结果书面报区安监局。

六、事故防范及整改措施

该起生产安全事故，充分暴露出企业的安全生产主体责任未有效落实，现场安全管理缺失，员工安全意识淡薄的问题。各企业必须认真吸取事故教训，切实加强安全生产管理工作，采取有效措施，严防类似事故的发生。

（一）深刻吸取教训，加强警示教育

白坭镇政府要严格落实属地监管责任，督促企业严格遵守安全生产各项法律法规，切实履行安全责任，召开全镇安全生产会议并由荣冠公司主要负责人向白坭镇政府作出深刻检讨，加强事故的警示教育。

（二）约谈企业负责人，树立红线意识

白坭镇政府要及时约谈荣冠公司法定代表人兼总经理简伟闯、副总经理黄锦明，向其宣传主要负责人、分管安全工作的负责人应履行的安全生产管理职责，督促企业切实加强安全生产工作的红线意识，严防类似事故再次发生。

（三）纳入重点监管,加强日常巡查

白坭镇政府要将事故企业纳入年度执法重点企业名单，

对发现的问题责令限期整改并依法进行立案处理，强化其安全生产管理工作。

                     佛山市荣冠玻璃建材有限公司“5.13”机械伤害事故调查组

                                      2018年8月13日