佛山市医疗保障局2021年法治政府建设年度报告

市委、市政府：

　　    2021年，市医保局紧紧围绕市委、市政府中心工作和省医保局工作部署，突出“高标准起步、高质量发展、高水平民生”目标，认真落实“随执法、谁普法”责任，着力提升医保领域执法规范化水平，大力推进法治政府建设。现将有关情况报告如下。

　　   一、加强组织领导，深入学习贯彻***法治思想

　　   按照市司法局印发的《关于在全市深入开展***法治思想宣贯实践活动的工作方案》要求，我局深入学习***法治思想，全方位、多举措做好***法治思想在全市医保部门的贯彻落实工作。

　  　（一）切实强化组织领导。

　　  成立了法治政府建设工作领导小组，由局主要领导同志担任组长，领导小组下设办公室负责具体工作，进一步强化对全市医保系统法治政府建设工作的组织领导。

　　  （二）建立长效工作机制。

　　  建立专题工作会议、法制审核、专题培训等制度，通过召开民主生活会、专题培训学和研讨等形式，把学习贯彻***法治思想和党史学习教育紧密结合，与日常工作一起部署、有机结合、互相渗透。领导小组各成员各司其职，注重实际效果，形成齐抓共管的工作合力。2021年共开展***法治思想专题学习2场次，学习研讨8场次，参加人员约90人次。

　　  （三）出台惠民政策，着力提升市民医保待遇水平。

　　   一是2021年我市职工医保企业缴费费率由3.5%下降到3%，职工基本医疗保险和生育保险缴费基数不作提标，截止12月31日，预计全年为企业减负约14.35亿元。二是将门诊特定病种扩增至62个，政策范围内费用报销比例不低于75%，最高可达95%，惠及我市参保患者超60万人。三是出台家庭病床新政策，进一步扩大家庭病床病种范围，降低政策门槛，提高保障待遇。四是制定了“普通门诊”医疗费用异地直接结算政策，实现了佛山参保人异地就医直接结算。

　　    二、健全体制机制，加强基金监管体系建设。

　　  （一）健全监管执法队伍。我局积极争取市委编办支持，成立了专门的基金监管科，增加行政执法编制3名，为医保基金监管工作提供了更多的人力保障，落实了监管执法和法制审核相分离的要求，促进了执法监督工作有效开展。

　　  （二）进一步完善执法制度体系。一是根据《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局4号令）出台了《佛山市医疗保障行政处罚程序实施办法（试行）》，进一步完善了我市医疗保障行政处罚程序。二是制定《佛山市医疗保障局关于规范行政执法工作相关指引》，进一步规范和完善行政执法文书和行政处罚自由裁量工作，确保医疗保障行政执法人员规范履职，切实维护公民、法人或其他组织的合法权益。

　　  （三）规范行政执法权力运行。严格按照程序制定出台2份规范性文件，制定我局重大决策事项工作安排，稳步推进《佛山市医疗机构医疗保障定点管理实施办法》和《佛山市零售药店医疗保障定点管理实施办法》部门重大行政决策项目的编制工作，按程序报送市司法局审查。

　　  （四）加强对行政执法的监督。参加市司法局组织的对全市医保系统行政执法案卷进行评查，我局案卷被评为满分，在二类执法系统排名第1。对行政执法案件进行法制审核3件，其中1宗实施行政处罚，2宗移送司法机关。

　　   三、积极开展专题医保普法宣传培训，营造全社会守法氛围

　　  （一）加强对定点医药机构警示教育及法制培训。近两年对全市定点医药机构相关人员组织开展打击欺诈骗取医保基金警示教育及法制培训活动27场次，有力督促全市定点医疗机构规范使用医保基金和提升管理水平。

　　  （二）加强医保系统专题培训。围绕贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（简称《条例》），组织全市医保系统及社保部门工作人员开展专题培训，增强行政执法人员及经办机构相关人员的法治意识，规范行政执法行为，提高行政监管及协议管理效能。

　  　（三）开展形式多样的法制专项宣传，扩大医保普法工作覆盖面。一是加大医保普法宣传力度。近两年共计开展《条例》学习培训活动8场，警示教育活动6场；张贴宣传海报8229张，派发宣传资料87801册（份）；发布法律法规及政策解读信息29篇，推送“E宝说医保”系列微视频节目8期，创编了13期“以案说法”案例分析文章，制作律师《以案说法》宣讲微视频，制作《虚假住院》《车祸引发的骗保》《***》等4部主题微电影。二是宣传贯彻新行政处罚法。我局联合市贸促会举办新行政处罚法专题讲座，邀请佛山市委党校法学教研部主任吴义茂教授就《提高领导干部运用法治思维和法治方式的能力---以新行政处罚法修订为视角》相关内容做专题授课。三是宣传贯彻民法典。9月份，我局推出“佛山医保 护航一生”栏目，通过互动场景进行医保政策以及《民法典》普法宣传。四是宣传贯彻惠企措施。在局官微发布《佛山建设“五个医保”，推出多项惠企措施，优化营商环境》，充分展示医保优化营商环境的成效。五是开展2021年宪法宣传暨疫情防控医保政策解答等活动。我局联合禅城区山紫社区居委会举办“2021年宪法宣传暨疫情防控医保政策解答”活动，派发宪法、《条例》等宣传读本，向市民解读政策法规和提供咨询服务。

　  　 四、存在的问题

　　   法治宣传的广度和深度还不够。医保政策和有关法律法规宣传的针对性、时效性、创新性不强，社会公众关注、监督医保工作的参与度还不高。

　　  五、下一步工作思路

　　  医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，新颁布的《条例》对基金监管提出了明确要求。下一步，我局将积极做好长远规划，不断创新普法形式，规范执法行为，努力建设法治医保。

　　  （一）编制和组织实施“十四五”医保事业发展规划。我局正在加紧编制《佛山市“十四五”医疗保障事业发展规划》，将采取综合措施，努力实现“基金监管法制体系更加严密有效，监管形态更加完善，医保法治化水平明显提高；执法保障能力持续提升，行政执法和定点医药机构管理更加规范透明；医保信用管理体系更加健全，全社会医保法治观念普遍增强”的法治医保建设目标。

　　  （二）贯彻落实普法和法治政府建设要求，全面提升医保领域执法规范化水平。一是不断提高普法实际效果。选取合适的经典执法案例，采用汇编、个案介绍等形式，通过网站、宣传栏等平台向社会广泛宣传，扩大执法效果。二是着力完善法治宣传教育工作机制。持续开展“宣传贯彻条例，加强基金监管”集中宣传月活动，认真宣传和贯彻落实《条例》，组织全市医保行政部门、经办机构、定点医药机构开展深入系统的培训，营造学《条例》、强监管、守法规的良好氛围。三是全面提升医保领域执法规范化水平。组织实施《佛山市医疗保障基金监管体系建设三年行动计划》和《全市医保系统人才队伍三年行动计划》，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，提升行政执法能力和水平，培养一批“懂医学、会保险、能管理”的专家型、复合型医保管理专业人才，建设思想过硬、业务精湛、作风扎实的执法人员队伍。

　　佛山市医疗保障局

　　2021年12月15日

　　（联系人：张永文，联系方式：83382057）