关于宝安环保治理技术应用示范基地（一期）项目工地1117（2019年）高处坠落重伤事故的调查报告

　　2019年11月17日,松岗街道江边第三工业区犁头嘴环境产业园宝安环保治理技术应用示范基地(一期)项目工程发生一起高处坠落事故,造成1人重伤。接报事故后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(***令第493号)的要求,由区应急管理局牵头,宝安公安分局、市住房建设局、区总工会等部门有关人员参与组成事故调查组,展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕,具体情况如下:

　　一、事故发生单位及相关概况

　　(一)事故发生单位概况

　　1. 施工总包单位:中冶天工集团有限公司(以下简称中冶天工公司),法定代表人:周青,统一社会信用代码:9112***********43U,成立日期:2006年6月19日,主体类型:有限责任公司,注册资本:205000万人民币,住所:天津自贸区试验区(空港经济区)西二道88号,经营范围:工程总承包、工程施工总承包、工程专业承包等。该公司具有建筑工程施工总承包特级、冶金工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、公路工程施工总承包一级、矿山工程施工总承包一级、机电工程施工总承包一级、钢结构工程专业承包一级等资质证书。

　　2. 劳务分包单位:深圳市新达基建设有限公司(以下简称新达基公司),统一社会信用代码:9144***********20L,主体类型:有限责任公司,住所:深圳市南山区南头街道中山园路同乐村综合楼4楼402,成立日期:2011年1月17日,法定代表人:梁文新,注册资本:10088万元人民币,公司经营范围:建筑工程的施工与设计、市政公用工程、建筑装修装饰工程、建筑安装工程、建筑劳务分包、劳务派遣等。该公司具有建筑装修装饰工程专业承包一级、地基基础工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级等资质证书。

　　(二)事故相关单位概况

　　1. 建设单位:深圳市深投环保科技有限公司(以下简称深投环保公司),统一社会信用代码:9144***********90C,主体类型:有限责任公司,住所:深圳市宝安区松岗街道碧头社区第三工业区工业大道18号A栋,成立日期:2008年6月30日,法定代表人:陈刚,注册资本:10000万元人民币,公司经营范围:工业废水和工业固体废物的治理、非经营危险货物运输(9类)、废旧家电的回收与拆解、危险废物经营、饲料及添加剂预混料的生产、销售等。

　　2. 监理单位:深圳市恒浩建工程项目管理有限公司(以下简称恒浩建监理公司),统一社会信用代码:9144***********11H,主体类型:有限责任公司,住所:深圳市福田区彩田南路中深花园B栋27楼2711、2712、2713、2715,成立日期:1995年7月31日,法定代表人:刘君,经营范围:工程监理、项目管理、技术咨询等。

　　3. 政府部门安全监管单位:深圳市建筑工程质量安全监督总站(以下简称市质监站)

　　(三)工程相关概况

　　事故工程为宝安环境治理技术应用示范基地项目(一期)施工总承包工程,(以下简称宝安环境治理示范基地一期工程),施工许可证编号2017-440300-77-02-08593901。

　　2019年4月26日,深投环保公司将宝安环境治理示范基地一期工程发包给中冶天工公司,双方签订了《深圳市建设工程施工合同》,合同总价为人民币268554627.59元。后中冶天工公司成立了宝安环境治理一期工程项目部,任命杨有清为该项目的项目经理。

　　2018年9月20日,深投环保公司与恒浩建监理公司签订了《深圳市工程监理与相关服务合同》,委托恒浩建监理公司为合同范围内的工程施工阶段和保修阶段提供监理服务,合同总价为人民币4189500元。恒浩建监理公司任命王国成为该项目的总监工程师。

　　2019年8月9日,中冶天工公司与新达基公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》,由新达基公司负责全部主体的劳务施工,并在合同后附有《安全生产协议书》约定了各自安全管理责任,合同总价为人民币8466769元。新达基公司任命唐帮军为该项目的劳务负责人。

　　二、事故经过及救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2019年11月17日7时许,新达基公司工人韦泽、王进保两人一起来到事故工地A2栋第2单元2层板面进行预埋件画线打孔作业。其中韦泽负责用卷尺测量和画标记,王进保则负责协助韦泽拉卷尺及递送工具。8时23分许,工人韦泽正在测量出来的位置画标记,突然听到边上传来异响声,韦泽循声看过去,看到工人王进保从站立处掉了下去(边撞着脚手架钢管边往下掉),最后坠落到一楼地面上受伤。

　　经查:

　　1. 事故发生时,韦泽和王进保作业位置是在事故工地A2栋2单元2层板面配电房钢结构14轴到15轴之间,王进保坠落位置在2层板面14/A轴横梁方木上方的木板上。

　　2. 王进保坠落位置距地面高度8.25米,坠落处非竖向洞口短边边长约为900mm,属于高空临边洞口作业,现场仅有方木和木板可供站立,未设置安全防护设施。不满足JGJ 80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.1.1 条规定:“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时,应在临空一侧设置防护栏杆,并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”;以及第4.2.1 条第3项规定:“当非竖向洞口短边边长为500mm～1500mm时,应采用盖板覆盖或防护栏杆等措施,并应固定牢固”。

　　3. 事故发生时,架子班组正在安装安全兜网和双排架等安全防护设施,但尚未安装到涉事位置。

　　4. 事故发生当天,2层板面8轴至15轴区域计划进行混凝土浇筑作业,而韦泽和王进保从事的预埋件作业为混凝土浇筑前的一道工序。事故发生前,带班施工员和涉事工人在未接到停工通知的情况下,按照既定的程序进行预埋件作业。

　　5. 中冶天工公司和新达基公司对伤者有进行入场的三级安全教育、技术交底和安全培训,提供有培训记录和考核记录。

　　6. 王进保在作业时穿戴有安全帽,但是没有系挂安全带,其行为违反了中冶天工公司《高空作业安全操作规程》第七条“2米以上的高空作业,作业人员必须系好安全带,安全带应高挂低用,并系在牢固可靠处”和新达基公司《高空作业安全操作规程》第七条“2米以上的高空作业,作业人员必须系好安全带,安全带应高挂低用,并系在牢固可靠处”的规定。

　　7. 2019年11月14日8:10分左右,总监工程师王国成在现场巡视检查发现,涉事区域有工人在绑扎施工,现场安全防护不到位,存在较大的安全事故隐患,给中冶天工公司下发了安全隐患整改通知单,要求搭设规范操作平台施工作业,验收合格后方可进行下一道工序施工。2019年11月15日,中冶天工公司项目部给新达基公司架子班组下达了整改通知,限期3天改正。随后王国成多次会同项目经理杨有清、劳务公司负责人唐帮军及相关负责人到现场复查,至事故发生时涉事区域仍未整改到位。

　　8. 中冶天工公司项目经理杨有清于11月16日晚上对事故现场进行了检查,检查到事故位置安全防护没有整改到位,要求架子班组尽快进行完善,但未将事故区域安全防护设施设置不到位的情况通报给全体从业人员。

　　9. 新达基公司劳务负责人唐帮军在知道事故区域安全防护没有整改到位的情况下,以工期紧张为由,在进行安全防护设施安装整改的同时并未通知暂停原有的其他施工作业安排,未安排专人现场监督高处临边洞口作业,且未安排专人在事故区域进行协调管理,亦未在现场设置警示标志。

　　10. 恒浩建监理公司对项目工程作业现场进行了日常安全巡视,对施工情况进行了检查,对发现的隐患及时下达整改通知书,提供有《安全监理日志》等材料。

　　(二)事故救援情况

　　事故发生后,现场人员立即组织救援及拨打120急救电话,并用车将王进保送往松岗人民医院进行抢救,目前伤者经救治后生命体征平稳。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

　　(一)事故造成人员伤亡情况

　　事故共造成1人重伤。伤者王进保,男,55岁,山西广灵县人;经医院诊断伤者伤情为重度闭合性颅脑损伤、胸部闭合性损伤、腰1、腰4椎体压缩性骨折、失血性休克、失血性贫血等,根据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB***41-1986)4.2及《事故伤害损失工作日标准》(GB/T15499-1995)15.2的相关标准,伤者伤情诊断核定损失工作日约5000个工作日,超过105个工作日,属于重伤。

　　(二)事故造成直接经济损失情况

　　事故共造成直接经济损失约人民币22.46万元(为伤者治疗费用)。

　　四、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　1. 涉事施工作业场所未设置防护栏杆、密目式安全立网、水平防坠网等安全防护设施,存在重大事故隐患。

　　2. 工人王进保安全意识淡薄,违章冒险在没有系挂安全带的情况下在高处临边洞口处作业。

　　(二)间接原因

　　1. 新达基公司履行安全管理职责不到位,未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,未将安全防护设施设置不到位的情况告知作业人员,未采取技术、管理措施及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患。

　　2. 中冶天工公司履行安全生产管理职责不到位,未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,未将安全防护设施设置不到位的情况告知作业人员,未采取技术、管理措施及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患。

　　3. 新达基公司劳务负责人唐帮军履行安全生产管理职责不到位,未及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患。

　　4. 中冶天工公司项目经理杨有清履行安全生产管理职责不到位,未及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患。

　　(三)事故性质

　　调查认定,宝安环境治理示范基地一期工程项目工地“11·17”高处坠落重伤事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况,调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见:

　　(一)事故责任单位

　　1. 新达基公司履行安全管理职责不到位,未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,未将安全防护设施设置不到位的情况告知作业人员,未采取技术、管理措施及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十二条、第三十八条第一款的规定,应对本起事故负主要责任。但根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》(粤安监函〔2015〕367号)及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》(深宝法制函〔2015〕217号)中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故,一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定,建议在本起事故中不对新达基公司予以罚款处罚。但对新达基公司“未督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,未将安全防护设施设置不到位的情况告知作业人员,未采取技术、管理措施及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患”的违法行为,建议由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。

　　2. 中冶天工公司履行安全生产管理职责不到位,未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,未将安全防护设施设置不到位的情况告知作业人员,未采取技术、管理措施及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条、第四十一条、第三十八条第一款的规定,应对本起事故负管理责任。但根据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条、《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》(安监总厅政法函〔2014〕136号)、《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》(粤安监函〔2015〕367号)及《关于对〈关于1至2人重伤事故立案调查有关问题的请示〉的法律意见》(深宝法制函〔2015〕217号)中有关“对造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故,一般不对事故发生单位给予罚款处罚”的规定,建议在本起事故中不对中冶天工公司予以罚款处罚。但对中冶天工公司“未监督作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品,未将安全防护设施设置不到位的情况告知作业人员,未采取技术、管理措施及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患”的违法行为,建议由深圳市住房和建设局依据相关规定予以处理。

　　(二)事故责任人员

　　1. 新达基公司劳务负责人唐帮军履行安全生产管理职责不到位,未及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　2. 中冶天工公司项目负责人杨有清履行安全生产管理职责不到位,未及时消除工人进入未设置安全防护设施的场所作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

　　3. 工人王进保安全意识淡薄,违章冒险在没有系挂安全带的情况下在高处临边洞口处作业,应对本起事故负直接责任。鉴于其在本起事故中已受重伤,建议免予追究其责任。

　　(三)政府部门安全监管单位监督管理情况

　　市质监站为宝安环境治理示范基地一期工程项目的安全监管部门,负责对该项目建筑工程质量和安全生产实施监督管理。市质监站监督组自对该项目介入监督以来,负责人及监督员除到工地现场监督检查外,还通过视频监控点名对项目主要管理人员在岗履职情况进行抽查,以及对相关文件的落实情况进行检查,同时还通过微信平台方式及时向该项目传达了上级主管部门的相关指示及通知文件。自监督组介入监督至今,向该项目发放文书共5份,其中黄色警示1份,责令停工通知书1份,责令整改通知书4份,行政处罚1份。针对现场发现的安全隐患,监督组及时督促相关责任主体单位按要求落实整改,并***落实整改情况。

　　六、防范和整改措施

　　(一)新达基公司应汲取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,并做到如下要求:

　　1. 加强公司安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,完善公司安全生产管理制度和生产条件。

　　2. 加强对工人的安全教育和培训,召开事故警示教育会,提高员工的安全防范意识和安全操作技能。

　　3. 加强对班组工人的管理,督促作业人员严格遵守施工方案进行施工,及时发现并制止工人违章、冒险作业的行为。

　　4. 公司安全管理人员加强对安全生产的现场监督检查,发现事故隐患及时向项目负责人和安全生产管理机构报告,同时还应当采取有效措施,防止事故隐患继续扩大。

　　5. 公司主要负责人应认真履行安全管理职责,完善安全管理制度和操作规程。

　　(二)中冶天工公司应汲取本起事故的深刻教训,进一步落实企业安全生产主体责任,防止类似事故再次发生,做到如下要求:

　　1. 加强公司安全生产管理,建立、健全安全生产责任制,完善公司安全生产管理制度和生产条件。

　　2. 加强对工地员工的入场安全教育和培训,提高员工安全意识,确保员工切实掌握本岗位的安全防护知识和技能,保障安全措施的落实。

　　3. 对于高风险的高空作业应安排专门监管的人员,施工、监理单位应切实做好全程旁站监督,并督促并指导工人按照方案、技术交底等进行施工作业。

　　4. 公司安全管理人员加强对安全生产的现场监督检查,发现事故隐患及时向项目负责人和安全生产管理机构报告,同时还应当采取有效措施,防止事故隐患继续扩大。

　　5. 公司主要负责人要认真履行安全管理职责,严格督促安全管理制度和安全操作规程的落实和执行。

　　(三)市行业监管部门以此为鉴,加强安全监管力度,加大安全生产宣传教育,防范此类事故再次发生。