关于印发新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点医疗机构协议管理准入退出实施细则试行新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点零售药店协议管理准入退出实施细则试行的通知

新人社发〔2016〕38号

关于印发《新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点医疗机构协议管理准入

退出实施细则(试行)》《新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点

零售药店协议管理准入退出实施细则(试行)》的通知

伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局，各地、州、市人力资源和社会保障局：

按照《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《关于印发自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法的通知》（新人社发〔2016〕37号）精神，为更好地维护我区参保人员的基本医疗权益，我们制定了《新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点医疗机构协议管理准入退出实施细则(试行)》《新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点零售药店协议管理准入退出实施细则(试行)》。现予以印发，请认真贯彻落实。

2016年4月21日

新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点医疗

机构协议管理准入退出实施细则(试行)

第一条 根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《关于印发自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法的通知》（新人社发〔2016〕37号），为加强和规范基本医疗保险定点医疗机构的管理，确保定点医疗机构准入退出公平、公正、公开，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条 社会保险经办部门要完善定点医疗机构管理体系，更好地保障参保人员的基本医疗权益，提高医保基金使用效率、医疗卫生资源利用率及管理服务水平。

第三条 社会保险经办部门根据统筹地区经济社会发展实际，考虑医疗服务资源配置、服务能力、服务特色和参保人员就医意向等因素，统筹规划、合理布局。按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则，结合基本医疗保险购买能力，不断提高医疗服务水平。

第四条 医疗机构申请基本医疗保险准入资格须具备以下条件：

（一）符合国家和自治区规定的医疗机构评审标准，经卫生计生行政部门评价评审、校验合格。

（二）持有《医疗机构执业许可证》和《收费许可证》；解放军、武装警察部队所属医疗机构还应持有《中国人民解放军、武警事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军、武警事业单位有偿收费许可证》；并在统筹地区从事医疗经营活动两年以上，服务质量好，无重大医疗责任事故或严重差错发生。

（三）工商行政管理部门核发的《营业执照》，并经工商行政管理部门年检（审）合格；税务部门核发的《税务登记证》，并经税务部门年审合格；2015年10月1日后设立的医疗机构提供工商行政管理部门核发的加载法人和其他统一社会信用代码的《营业执照》,并年审合格。

（四）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度并严格执行统筹地区基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度、财务管理，配备相应的管理人员和设备。

（五）严格执行国家和自治区价格主管部门规定的医疗服务和药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格。

（六）医疗机构具备完善的信息系统，便于审核、结算和智能监控工作开展。

1.医疗机构应当指定部门及专人负责医疗保险信息管理，明确专职管理人员的工作职责，合理设置管理权限。

2.医疗机构应当按医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接。经社保经办机构验收合格后，方可与医疗保险系统网络联通。

3.医疗机构应当根据医保政策调整要求，及时改造完善定点医疗机构的信息系统，保证为参保人员提供准确的医疗保险记账服务。

4.医疗机构须遵守医疗保险定点医疗机构信息安全管理规范，制定信息安全管理制度并有效执行，保证参保人员就医、结算等信息的安全。

5.医疗机构应当建立和完善自身计算机系统安全管理体系，要采取符合有关技术规定的维护措施，确实保障信息数据安全，保障医疗保险业务的正常进行。配备相关医疗保险联网设施设备，保证定点医疗机构的网络与互联网逻辑隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施。

6.医疗机构应当按照社会保险经办机构智能监控的要求对本医疗机构的医疗服务数据进行筛查，确保监控系统的正常运行。

（七）药品质量有保证，药房常备药品符合卫生和药监部门规定，实施药品网上采购，能确保供药安全，基本医疗保险用药品种应占80%以上，医疗设备的采购和使用符合药监部门的规定。

（八）遵守劳动用工方面的法律法规，按时足额为职工缴纳各项社会保险费。

（九）除外情形：因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的医疗机构，两年内不得申请成为定点机构；因恶意套骗被取消定点资格的医疗机构的法定代表人或负责人，两年内不得代表任何医疗机构申请成为定点机构。

第五条 依法设立的各类医疗机构符合准入条件的，自愿提出申请，并如实提供以下申请材料：

（一）县级以上卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》副本及复印件（军队、武警、兵团医疗机构须持有关主管部门和机构批准的证明）；

（二）医疗仪器设备清单、医疗用地、办公和业务用房面积相关材料；

（三）医务人员资格证书及执业证书，执业证书、注册执业地点与申请定点管理的医疗机构地点相一致；

（四）上一年度医疗收支情况和门诊，住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费和平均每天住院医疗费等），可承担的医疗保险服务能力；

（五）卫生计生行政部门对医疗机构级别评定材料；医疗机构科室设置情况，法定代表人或负责人、医疗保险负责人名单和联系电话；

（六）医疗保险工作管理人员名单，其中：一级及以上医疗机构应成立医疗保险管理办公室，有分管领导及专职人员负责管理；一级以下医疗机构应配备专（兼）职管理人员。

第六条 统筹地区社会保险经办机构每年开展一次集中评估确定工作。

（一）评估主体

评估工作由社会保险经办机构牵头通过第三方的方式开展评估，也可由人力资源社会保障行政部门、卫生计生行政部门、食品药品监督管理部门、中医药部门、医院代表、参保人员、行业协会代表等共同开展评估。

（二）评估程序

1.初评。统筹地区社会保险经办机构自行确定每年医疗机构申报、评估时间，提前15日向社会公布具体相关信息，并根据基本原则和医疗保险运行实际确定准入总量。医疗机构自愿申请，评估小组根据医疗机构设置总体规划，对申请医疗机构进行资格评估，评估周期15日，符合条件的进行实地勘察。

2.初评公示。勘察周期为最长不超过30日，勘察完毕后，对符合条件的医疗机构名单向社会公布，并在统筹地区人力资源社会保障部门网站公示，公示期为15日；公示期间被举报不符合申请条件的，经核实情况属实的，取消申请资格。

3.确认公示。社会保险经办机构对评估合格的医疗机构名单在统筹地区人力资源社会保障部门网站向社会进行公示。

4.协商确定。社会保险经办机构与公示合格的医疗机构对服务协议书内容进行协商，双方协商一致的，自愿签订协议。

5.签订协议。社会保险经办机构同协商一致的医疗机构签订医疗服务协议书，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期原则不超过3年，协议签订后任何一方违反协议，对方均有权解除协议。

6.发放标识。社会保险经办机构对定点机构发放标准化标识，定点医疗机构自行张贴、悬挂。

第七条 定点医疗机构单位名称、法定代表人（或负责人）、单位地址发生变更的，应自变更之日起（以卫生计生、药监、工商、民政部门最后批文日期为准）30日内向统筹地区社会保险经办机构申请办理医保信息变更手续。由评估小组重新评估确定准入。未按时办理变更手续的，由经办机构作出暂停服务协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。暂停服务协议期满后仍未申报医保信息变更手续的，解除服务协议。医疗机构法定代表人变更的，解除服务协议。

第八条 定点医疗机构如有下列情形之一的，社会保险经办机构取消其基本医疗保险定点资格，解除服务协议。

（一）定点医疗机构违反统筹地区协议相关约定的；

（二）评估小组对定点医疗机构履约能力的检查过程中，经评估小组评估不符合相应条件的；

（三）定点医疗机构存在严重违反相关法律法规和医疗保险政策规定行为的；

（四）定点医疗机构由于自身原因无法提供医疗服务的。

第九条 社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定对经办机构和协议管理的医疗机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

第十条 本实施细则自2016年5月1日起实施。原规定与本实施细则不一致的，按照本实施细则执行。

新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点零售

药店协议管理准入退出实施细则(试行)

第一条 根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《关于印发自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法的通知》（新人社发〔2016〕37号），为加强和规范基本医疗保险定点零售药店的管理，确保定点零售药店准入退出公平、公正、公开，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条 社会保险经办部门要完善定点零售药店管理体系，更好地保障参保人员的基本医疗权益，保证基本医疗保险用药品种和质量，合理控制药品服务成本。

第三条 社会保险经办部门根据统筹地经济社会发展实际，考虑医药服务资源配置、服务能力、服务特色和服务参保人员群体数量等因素，统筹规划、合理布局。按照公平公开、强化监管、优化服务的要求，遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则，结合医疗保险购买能力，不断提高医药服务水平。

第四条 零售药店申请基本医疗保险准入资格须具备以下条件：

（一）依法持有以下证件：

1.县级以上食品药品监督管理部门核发的《药品经营许可证》；

2.工商行政管理部门核发的《营业执照》，并经工商行政管理部门年检（审）合格；税务部门核发的《税务登记证》，并经税务部门年审合格;2015年10月1日后设立的零售药店提供工商行政管理部门核发的加载法人和其他统一社会信用代码的《营业执照》，并年审合格；

3.自治区食品药品监督管理部门核发的《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》。

（二）在统筹地区从事医疗经营活动一年以上，服务质量好，无重大医疗责任事故或严重差错发生。

（三）有规范的内部管理制度、必要的管理人员和营业人员。规范的内部管理制度（主要包括：药品质量管理制度；健全的财务管理制度；供药制度；营业人员岗位职责等）和必要的管理人员（主要包括：药店专职负责人；至少有1名取得药师或中药师或中药师专业技术职称的药学专业人员及专职的财务人员）；营业人员须地（市）级以上食品药品监督管理部门培训考核合格，并取得《药品从业人员岗位培训证书》；营业人员的工作单位须与《药品从业人员岗位培训证书》中注明的工作单位一致。

（四）符合食品药品监督局相关规定；遵守《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规，有健全和完善的药品质量管理制度，能确保供药安全、有效和提供优质服务；具有每天24小时及时供应基本医疗保险用药服务的能力；能保证营业时间内至少有1名药师在岗。

（五）严格执行国家和自治区价格主管部门规定的药品价格政策，经县级以上价格主管部门监督检查合格。

（六）能严格执行国家、自治区和统筹地区城镇基本医疗保险制度有关政策规定。

（七）遵守各项法律法规，依法与员工签订劳动合同，全员参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费。

（八）除外情形：本实施细则实施前，因恶意套骗医疗保险基金被取消定点资格的零售药店，两年内不得申请成为定点机构；因恶意套骗被取消定点资格的零售药店的法定代表人，两年内不得代表任何零售药店申请成为定点机构。

第五条 依法设立的各类零售药店符合准入条件，自愿提出申请，并如实提供以下申请材料：

（一）《药品经营许可证》、《营业执照》、《税务登记证》、《药品经营质量管理规范认证书》、《药师资格确认证书》以及《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》原件和复印件。

（二）营业和仓储场所、资金证明。自有场所，应当提交房产证明；租赁场所，应当提交至少2年期的租赁协议和出租房产证明。

（三）药师以上药学技术人员及财务管理人员的职称证明材料原件及复印件；营业人员的《药品从业人员岗位培训证书》原件及复印件。

（四）药品、价格主管部门监督检查合格的证明材料。

（五）药品经营的品种清单（标明医疗保险药品目录品种）。

第六条 统筹地区社会保险经办机构每年开展一次集中评估确定工作。

（一）评估主体

评估工作由社会保险经办机构牵头通过第三方的方式开展评估，也可由人力资源社会保障行政部门、卫生计生行政部门、食品药品监督管理部门、中医药部门、医院代表、参保人员、行业协会代表等共同开展评估。

（二）评估程序

1.初评。由统筹地区社会保险经办机构自行确定每年医疗机构申报、评估时间，提前15日向社会公布具体相关信息，并根据基本原则和医疗保险运行实际确定准入总量零售药店自愿申请，评估小组根据零售药店设置总体规划，对申请零售药店进行资格评估，评估周期15日，符合条件的进行实地勘察。

2.初评公示。勘察周期为最长不超过30日，勘察完毕后，对符合条件的零售药店名单向社会公布，并在统筹地区人力资源社会保障部门网站公示，公示期为15日；公示期间被举报不符合申请条件的，经核实情况属实的，取消申请资格。

3.确认公示。社会保险经办机构对评估合格的零售药店名单在统筹地区人力资源社会保障部门网站向社会公示。

4.协商确定。社会保险经办机构与公示合格的零售药店对服务协议书内容进行协商，双方协商一致的，自愿签订协议。

5.签订协议。社会保险经办机构与协商一致的零售药店签订零售药店服务协议书，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期原则不超过3年，协议签订后任何一方违反协议，对方均有权解除协议。

6.发放标识。社会保险经办机构对定点零售药店发放标准化标识，定点零售药店自行张贴、悬挂。

第七条 定点零售药店单位名称、法定代表人（企业负责人）、单位地址发生变更的，应自变更之日起（以卫生计生、药监、工商、民政部门最后批文日期为准）30日内向统筹地区社会保险经办机构申请办理医保信息变更手续。由评估小组重新评估确定准入。未按时办理变更手续的，由经办机构作出暂停服务协议3个月处理，并拒付未及时办理变更手续期间医保费用。暂停服务协议期满后仍未申报医保信息变更手续的，解除服务协议。零售药店法定代表人（企业负责人）变更的，解除服务协议。

第八条 定点零售药店如有下列情形之一的，社会保险经办机构取消其基本医疗保险定点资格，解除服务协议。

（一）定点零售药店违反统筹地区协议相关内容的；

（二）评估小组对定点零售药店履约能力的检查过程中，经评估小组评估不符合准入条件的；

（三）定点零售药店存在严重违反相关法律法规和医疗保险政策规定行为的；

（四）零售药店由于自身原因无法提供医疗服务的。

第九条 社会保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定对经办机构和协议管理的零售药店执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

第十条 本实施细则自2016年5月1日起实施。原规定与本实施细则不一致的，按照本实施细则执行。