强化外伤住院管理确保基金安全支出

    今年以来，为规范医疗服务行为，杜绝骗保套保行为发生，我市以整合城乡居民医保为契机，按照“四强化”加强医保外伤住院管理工作，确保医保基金的安全支出。

    一是强化统一管理。我市以整合城乡居民医保为契机，将城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和异地就医联网医疗机构，市内就医和异地就医的外伤管理进行了统一， 实现了统一管理办法、统一业务经办流程，减少业务重叠，提高工作效率。

    二是强化外伤登记。对本市市内外伤住院的，参保人员或家属应如实填写《攀枝花市医疗保险外伤入院登记表》，接诊医疗机构确认属于医保支付范围的按外伤入院的就诊方式办理入院登记，纳入联网结算，并在 3 日内将登记表、病历首页等资料报所属医保局备案；确认不属于支付范围的，明确告知参保人员或家属不能纳入联网结算，并告知相关依据。对异地就医外伤住院的，参保人员或家属应如实填写《四川省异地就医外伤入院登记表》，接诊医疗机构应在 3 日内将相关资料报所属医保局审核是否纳入支付范围和联网结算。

    三是强化调查审核。通过查阅入院记录和 120 出诊记录、查看患者体征、询问患者及相关人员等途径分析外伤原因，重点分析致伤机制与病情是否相符。对因交通事故、自残、自杀、打架斗殴、医疗事故等就医发生的不属于医保报销范围的一律拒付。同时，明确外伤病人需住院取出内固定物（或二次及以后手术）的，报销所发生的医疗费用时，应提供第一次（或上次）住院报销凭据，无法提供报销凭据的，其医疗费用不予报销。

    四是强化责任追究。 要求定点医疗机构加强参保人员外伤入院登记记录管理，如实填写受伤经过，对按照患者意愿违背真实情况变换项目的，虚构事实、篡改医学资料的，擅自更改接诊记录、 120 出诊记录等原始资料的， 一经查实， 除追回医保基金外，将严格追究定点医疗机构及相关人员的法律责任。同时，采取承诺加告知方式，依据《社会保险法》、 《刑法》及各项法律法规，明确告知医保基金对外伤情形的支付范围及相关权利义务， 要求参保人员或家属自行陈述受伤时间、地点、原因、经过、受伤害部位等，并承诺如提供虚假情况，自愿承担相应法律责任、经济责任。