桐乡市量质齐升加速步入全民医保时代

近年来，桐乡市坚持“便民、利民、惠民”的医保工作宗旨，更新征缴理念，改革经办模式，创新管理方法，把好源头征缴关、中间操作关、后续服务关等三道关口，不断完善医疗保险服务体系，助推桐乡加速步入全民医保时代。截止目前，该市职工基本医疗保险参保单位11026家，参保人员30.03万人；城乡居民基本医疗保险参保42.3万人，参保率99.51%，位居嘉兴市前列，基本实现参保全覆盖。该市社保服务大厅被评为全国优质服务窗口，省内首创24小时医保视频监控，嘉兴地区率先开展定点零售药店违规记分制管理、率先启动市民卡应用“诊间结算”服务功能，医保成绩硕果累累。其主要做法：

一、更新征缴理念，把好全民参保“源头关”

1.敢为人先，征缴模式焕然一新。2014年，桐乡市结合农村普惠金融改革，创新农民合作医疗参保模式，在全国首创“幸福新桐乡”城乡居民理财计划，在崇福镇试点基础上，目前已向全市推开。该项目风险可控，政府担保，收益远高于银行定期存款和理财产品，中途如遇死亡、参加企业职工医保等情况可灵活申请退出。以乌镇镇为例，2018年启动第五期“幸福新桐乡”普惠金融项目，每位符合参保条件的村股份经济合作社社员均可自愿参加，每人在工行存款一万元，（第一年）约定年利率5.45%（545元），其中430元由村经济合作社负责代缴其2019年度合作医疗保险，剩余115元利息归存款人所有。此次活动乌镇镇受益农民1.42万人，预计为农民增加财产性收入774.66万元。

2.逆向思维，征缴方法行之有效。围绕医保“三突破”的全民参保工作重点，该市采取倒查形式，摸清未参保人群情况，精准施策全民参保。依据省全民参保登记数据管理系统和本市医保征缴系统，每日统计参保人员和未参保人员名单，主要包括省内未参保、职工医保中断、当年年未续保等三类人员，及时下发各基层人社部门，根据未参保人员名单，镇（街道）、村（社区）克服人口基数大，人员流动性强等困难，通过电话、短信、***等方式，逐户逐人排摸、通知，不遗漏一人，对人员信息变动等情况进行补充、修改，并及时反馈，对于确实无法联系到人，***张贴并拍照留存。经过努力，2018年新增参保4330人。

3.无缝衔接，征缴群体全面覆盖。该市对未参加职工医保的低保、优抚、残疾人等特殊人群，由政府出资购买城乡居民基本医疗保险。特殊人群中已参加职工医保的，由于种种原因在年度中途中断缴费，导致医保脱保，影响医疗保障的，该市制订相关政策，双管齐下保障特殊人员在职工医保中断状态下无缝衔接：一是每年10月底前，由民政、残联等相关部门提供本市户籍特殊人员名单，为未参加职工医保的特殊人群集中办理居民医保参保手续；二是医保经办部门每月按时查询特殊人群职工医保中断情况，为中断人员批量办理居民医保参保手续，并把参保人员名单反馈给民政、残联，民政、残联根据名单，按时缴纳参保费用，维护特殊人员医保权益。

二、改革经办模式，把好提质加速“操作关”

1.完善载体，实现“五选一”发放。该市积极探索参保群众医药费用报销款发放新途径，2018年居民医保报销款发放账户增设至5类金融账户，在嘉兴地区率先推出市民卡金融账户作为居民医保报销款发放载体。该市参保群众在办理非实时报销申请时，除提交医药费用等相关材料外，银行账户可直接提供本人已激活金融功能的市民卡，经社保经办部门审核无误后，报销款将直接转入参保人员的市民卡银行账户，此举打破了居民医保手工结报汇入单一账户的“壁垒”，有效解决参保群众为报销“来回跑”的不便。目前，除金融市民卡外，该市邮储银行借记卡和活期存折、农商银行借记卡和活期一本通，都已作为居民医保报销款发放账户，参保群众可在上述5类账户中自选其一。

2.依托网络，实现“不出户”办理。该市依托医保联网结算信息系统，整合医保、民政、残联分别结算的基本医疗保险、困难群众救助及精神残疾救助补助政策，直接省略以往申请、核准、审批三道环节，在嘉兴地区率先实现基本医疗保险待遇与城乡困难群众、精神残疾患者补助的“一站式”同步实时结算。2017年10月起，该市社保业务陆续通过浙江政务服务网办理，涉及基本医疗保险参保人员转外就医备案（跨省住院）、基本医疗保险参保人员特治特药备案等医保个人网上办理6项。除基本医疗保险参保人员医疗费用报销需现场提供***原件等资料外，其他项目均可在网上提交相关资料直接办理，真正实现医保业务“零次跑”办结。截止目前，该市通过网上成功办理医保业务100余人次。

3.快速受理，实现“直接刷”结算。2018年，该市在嘉兴地区率先实施意外伤害快速受理模式，缩短办理时间，减轻资金垫付压力，惠及广大市民。该市遭遇意外伤害的参保市民（或其家属）在市内医疗机构治疗，只要拨打意外伤害调查受理热线，医保经办机构及时派遣工作人员***服务，对意外伤害原因展开调查，一般3天左右参保市民便可知晓能否报销。以张先生为例，其摔伤后经桐乡一院诊断为脑震荡，住院治疗花费8万元左右，以往这笔住院费需自行垫付，出院后凭相关材料到人社窗口申报，多则两三个月，少则一个月，现在张先生自己住院期间拨打24小时意外伤害受理电话后，经医保经办机构快速核查，摔伤符合基本医疗保险外伤报销范围，出院时就可直接刷市民卡报销。2018年以来，该市共调查意外伤害2131件，涉及***金额约4100万元。

    三、创新管理方法，把好惠民便医“服务关”

1.延伸长度，方便百姓就医。2018年12月，该市人社局与农商银行签订社银战略合作协议，通过将部分社保业务下放到银行营业网点办理，进一步拓展医保服务渠道，方便群众就近办、多点办。人社部门从100多项业务事项中选择医保个体参保、家庭共济和转省外就医等37项高频事项，依托农商银行网点数量多、分布广的优势，首批下放20项，让群众走出家门就能便捷高效地办理人社业务。目前，办理网点59个，基本实现镇（街道）、开发区全覆盖。大力落实异地联网直接结算工作，实现桐乡、嘉兴、省级、跨省等7000余家医疗机构联网实时刷卡结报。大病报销与基本医疗保险“一站式”结算，解决群众大病医药费用报销“跑腿”问题。2018年，共有24619人次异地联网直接结算，报销医药费用10387.99万元，其中大病保险“一站式”补偿1708.44万元。

    2.打造厚度，实现高效服务。推进人力社保信息系统一体化整合， 2015年该市实现两大基本医疗保险数据衔接共享、无缝对接，医保经办部门实时获得参保数据，精确掌握应参保信息，无须群众打证明“来回跑”，解决全市双重参保问题，避免医药费用重复报销。群众亦可通过信息系统查询个人参保状态，及时办理参保、续保或退保手续，避免群众脱保现象发生。2018年，该市居民医保信息系统自动匹配双重参保退保573人，年初返还群众双重参保费用20.3万元。人力社保网上申报系统升级改造完成后，目前由专业行业服务团队为全市1.2万多家网上申报单位提供热线电话咨询、远程协助、业务差错修正、培训等服务，实现24小时不间断受理，提升服务能力，方便企业办事。

3.打造宽度，增强保障能力。该市持续增强医疗保障能力，2019年居民医保总筹资额提高至1500元/人（含长期护理保险120元/人），其中个人490元/人，同比增加60元/人；各级财政补助1010元/人，同比增加20元/人，居民医保基金总量达6.3亿元，有效提升群众健康保障能力，助推全市高水平建成小康社会。2019年起，将阿尔茨海默病等12种慢性疾病纳入居民医保慢性病管理，符合慢性病门诊待遇条件的参保人员，经慢性病备案后，由签约家庭医生开具符合医保支付范围的慢性病针对性用药，支付标准可提高3个百分点；提升最高支付额度，居民医保慢性病普通门诊最高支付限额提高500元/人，提高部分作为慢性病针对性用药费用。