市卫生和计划生育委员会关于进一步规范本市医师执业行为的通知2013年06月20日

各区县卫生局（卫生计生委），上海申康医院发展中心，有关大学，中国福利会，各市级医疗机构：

　　近期，本市卫生监督部门在对医疗机构的监督检查中发现部分医疗机构存在医师执业行为不规范和违规出具医疗文书等问题。为进一步加强医疗服务监管，规范医师执业行为，保障医疗质量和医疗安全，现就有关事项通知如下：

　　一、加强宣传教育，健全规章制度

　　各医疗机构要严格对照《执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《医师外出会诊管理暂行办法》等相关法律法规和文件的要求，建立健全医师管理的各项制度，尤其是要明确对医学院校见（实）习生、住院医师规范化培训对象、试用期医师、进修医师、退休返聘医师等的管理要求，从制度上避免违规行为的发生。

　　各医疗机构要结合本机构的现状，采取多种方式加强对医务人员法律法规的宣传、培训和教育，切实提高医院管理者和医务人员依法执业的自觉意识和水平。

　　二、规范执业行为，确保质量安全

　　（一）医疗机构应当聘用取得《医师执业证书》的医师执业，并安排其在注册的执业范围和医疗机构核准登记的诊疗科目范围内开展诊疗活动。

　　（二）在医疗机构中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生、住院医师规范化培训对象等尚未取得《医师执业证书》的人员，可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不得独立从事临床执业活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　（三）试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行考核认定后授予相应的处方权。

　　（四）医师应按照注册的执业地点行医（法律法规另有规定的除外），申请多点执业的应当经所在医疗机构同意并经卫生行政部门批准。

　　三、加强指导检查，强化常态监管

　　（一）各办医主体、上级主管部门要进一步加强对所属医疗机构的指导，督促所属医疗机构进一步建立和完善内部管理制度、工作流程等，并严格按照相关规定执行。

　　（二）各级卫生行政部门要通过日常监管、质控督查、专项监督检查等形式，加强对医疗机构的监管力度，对于医疗机构存在违反相关法律法规行为的，各级卫生行政部门要依法依规予以查处；对医疗机构存在相关管理问题或薄弱环节的，要责令医疗机构及时予以整改。

　　（三）本市将于2013年6－7月开展规范医师执业行为专项督查，各级卫生行政部门要根据《规范医师执业行为专项督查工作方案》（***1）开展专项督查，进一步规范医师的执业行为。

　　特此通知。

　　***：1.规范医师执业行为专项督查工作方案

　　2.规范医师执业行为专项督查情况汇总表

　　上海市卫生和计划生育委员会

　　2013年6月14日

***1：

　　规范医师执业行为专项督查工作方案

　　为进一步加强医疗服务监管，督促医疗机构加强医师管理，规范医师执业行为，保障医疗质量和医疗安全，本市将于2013年6－7月开展规范医师执业行为专项督查行动。有关专项督查工作方案如下：

　　一、督查范围

　　专项督查范围主要为本市除基层医疗机构以外的其他各级医疗机构，基层医疗机构按照《关于开展本市基层医疗机构集中整顿工作的通知》（沪卫办医管〔2013〕4号）规定的内容和时间节点开展相关工作。

　　本次督查按照属地化管理原则，由各区县卫生行政部门组织开展对辖区内医疗机构的督查，其中对住院医师规范化培训基地医疗机构需全覆盖监督检查，其他医疗机构可通过抽查并结合医疗机构日常的监督检查开展有针对性的专项督查。市卫生局卫生监督所负责对督查对象的抽查及专项督查工作的总结和分析。

　　二、督查内容和方法

　　（一）医师管理监督

　　检查医疗机构医师管理制度的建立和落实情况，包括医学院校见（实）习生管理制度、住院医师规范化培训医生管理制度、试用期医生管理制度、进修医生管理制度、医师外出行医管理制度、会诊制度、退休返聘医师管理制度等，督促医疗机构健全和落实各项管理制度。对未建立、落实相关管理制度的单位，要求其限期整改，加强医师规范化管理。监督医疗机构医师注册后的管理情况，督促各医疗机构根据《关于重申加强医师执业注册管理工作的通知》（沪卫医政〔2011〕76号）要求，落实医师注册后的各项管理工作。

　　（二）医师执业监督

　　抽查在岗医师，并通过抽查医疗机构住院病历、门诊病历、处方、各类检查检验申请和报告单（放射、病理、超声、心功能、检验、核医学等），检查从业医师是否具备执业资质，核查其资质的真实性和有效性，检查注册的执业地点、执业类别、执业范围是否与实际开展的诊疗活动一致，检查从事大型医用设备、专项医疗技术和母婴保健技术服务人员是否取得相关资质，检查医师的诊疗行为是否符合法律法规和规范标准的要求。

　　重点对开展临床诊疗活动和出具相关医疗文书（书写病历、开具处方、检查检验申请单和各类医学证明文件等）的实习医生、住院医师规范化培训对象和进修医生进行全面检查，检查实习医生、规范化培训医生的带教情况，是否存在独立从事临床诊疗活动或独立出具医疗文书的行为；检查进修医生是否按规定办理了进修手续、执业权限、执业行为等情况。

　　三、工作要求

　　（一）提高认识，转变理念

　　医师执业行为直接影响到医疗质量和医疗安全，近年来因医疗机构违规使用实习医生、试用期医生和进修医生引起的医疗争议事件时有发生。各级卫生行政部门要进一步转变理念，提高对医师依法执业重要性的认识，在加强医疗机构医疗服务监管的同时，不断加大对责任医师的监管力度，严格规范医师执业行为。

　　（二）建章立制，常态管理

　　各级卫生行政部门要进一步督促医疗机构加强内部管理，指导、督促医疗机构健全落实各项管理制度。要充分发挥医疗机构卫生监督联络员作用，定期组织开展依法执业自查，对自查中发现的问题及时予以纠正，不断提高医疗机构依法执业自我管理能力，推进医疗机构及医务人员依法执业。

　　（三）全面检查，严格执法

　　各级卫生行政部门要加强监督检查力度，对发现的违法违规行为及时责令和督促医疗机构落实整改，并严格按照法律法规查处，按规定予以不良执业行为记分，对于情节严重的，要予以通报批评或公示曝光。同时，卫生行政部门要做好违法违规行为的追踪复查工作，并将监管情况与医疗机构校验、医师定期考核等工作有效衔接，增强监管结果的运用。

　　四、信息上报

　　请各区县卫生行政部门于2013年7月31日前将专项督查工作总结情况、《规范医师执业行为专项督查情况汇总表》（***2）分别以电子版和纸质形式报市卫生局卫生监督所医疗执业人员监督科。工作总结内容包括开展的相关工作和采取的措施、取得的成效、工作中存在的难点问题、下一步工作建议等。

　　联系人：袁斌、罗嵇宁

　　联系电话：33976224、33976225；传真：33976227

　　电子邮箱：ylry@hs.sh.cn。