市卫生计生委印发企事业内设医疗机构标准化建设基本标准2013年08月15日

关于印发《上海市企事业内设医疗机构标准化建设基本标准》的通知

各区县卫生局（卫生计生委），上海市企事业卫生保健管理协会，各企事业内设医疗机构:

　　企事业卫生保健工作是社区卫生服务体系的重要组成部分，本市的企事业内设医疗机构长期以来为本市各企事业员工做了大量的基本公共卫生服务、基本职业卫生服务和基本医疗服务工作。为加强本市企事业卫生保健工作的发展，进一步规范本市企事业内设医疗机构的标准化建设，根据《上海市机关和企事业单位内部医疗机构设置和执业登记管理规定》（沪卫医政〔1997〕60号）和《医疗机构管理条例实施细则》，本委组织专家研究制定了《上海市企事业内设医疗机构标准化建设基本标准》，经上海市卫生和计划生育委员会2013年第6次委务会审议通过，自2013年9月1日起开始施行，有效期五年。现印发给你们，请各区县卫生局（卫生计生委）认真做好相关工作，请各企事业内设医疗机构按照文件精神，认真贯彻执行。

　　特此通知。

　　上海市卫生和计划生育委员会

　　2013年8月5日

上海市企事业内设医疗机构标准化建设基本标准

　　一、功能定位

　　企事业内设医疗机构是非营利性基层医疗机构，为单位员工提供基本公共卫生服务、基本职业卫生服务和基本医疗服务。

　　二、机构设置（详见***1）

　　按照市卫生局《上海市机关和企事业单位内部医疗机构设置和执业登记管理规定》（沪卫医政（1997）60号）和《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，企事业单位要设置内设医疗机构前，应向所在地的区县卫生行政部门进行设置备案。

　　内设医疗机构设置与单位服务人数、服务功能相适应，设置分门诊部、卫生所、保健站（医务室）三种。其中：

　　1.服务人数超过1000及高等院校，应设置门诊部或卫生所。

　　2.服务人数500至1000人，应设置卫生所或保健站。

　　3.服务人数500人以下，设置保健站（医务室）。

　　三、执业登记

　　按照《上海市机关和企事业单位内部医疗机构设置和执业登记管理规定》(沪卫医政〔1997〕60号)和《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，内设医疗机构在从事医疗执业活动前，申请办理执业登记手续，领取《医疗机构执业许可证》。

　　内设医疗机构执业登记的基本诊疗科目为全科医疗科和预防保健科。符合行业、单位业务需求，经卫生部门核准、具备条件的内设医疗机构可增设其它临床科目。

　　四、冠名

　　按照《医疗机构管理条例实施细则》的有关规定，企事业单位设置的内设医疗机构名称中应含有设置单位名称，冠名为×××门诊部、×××卫生所、×××保健站（医务室）。

　　五、机构标识

　　内部医疗机构的名称标牌使用执业登记时的冠名。

　　六、服务内容

　　企事业内设医疗机构服务内容纳入功能社区健康管理模式，根据职业卫生特点、医学模式转变、以及本系统、本单位的需求进行相应调整,主要包括基本公共卫生服务、基本职业卫生服务、基本医疗服务。

　　（一）基本公共卫生服务内容

　　1.健康教育及健康促进。内设医疗机构医务人员对健康教育和健康促进有着明晰的认识和主动的职能行为。在提高个体和群体保健知识和技能上有发展，在促进制定有益于健康的政策和促进调整卫生服务方向上发挥重要影响。

　　2.建立职工健康档案。内设医疗机构应建立普通健康档案和职业卫生健康档案，并定期考核建档率，对档案数据要求统计学处理。建档工作应与社区居民健康档案资源共享。

　　3.慢性病管理。内设医疗机构应根据本系统、本单位疾病谱，建立有自身特色的慢性病管理制度，高血压、糖尿病、***、精神病以及其他重点慢性病等纳入管理范畴。根据各疾病性质，制定适宜的随访期，记录随访内容及转归情况。慢性病管理导入健康教育及健康促进概念，通过改变不健康的生活及行为方式，积极规范科学治疗，延缓或阻隔疾病发展，提高生活和工作质量。

　　4.传染病防治。内设医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情登记、报告和管理等工作，开展责任区域内传染病预防知识的宣传教育。协助有关机构开展结核病、艾滋病等重大疾病防治工作，承担卫生行政部门指定的卫生防疫机构交付的传染病防治和监测任务；根据卫生行政部门要求，针对重点人群开展免疫规划的查漏补种和强化免疫，根据传染病疫情变化，开展免疫规划疫苗等的保障性、应急性接种服务。

　　5.预防保健、计划生育、食品卫生管理等工作。

　　（二）基本职业卫生服务内容

　　内设医疗机构设置相关专业的专职或兼职医师分管职业卫生。分管职业卫生的专职或兼职医师主动介入和参与企事业开展的新项目，提前在项目设计、施工、交接、运转各个环节为新项目把好职业卫生关。根据《职业病防治法》和卫生部《职业健康监护管理办法》有关规定，依法取得职业健康检查机构资质的内设医疗机构，对相关岗位人员，提供岗前、岗中及离岗前的职业健康检查，建立职业健康监护档案。适时对劳动者进行职业卫生宣教，并将内容、参加人数、举办次数、效果评价记录在册。内设医疗机构应和职业卫生监督管理部门配合，使劳动者对自身职业病危害因素知晓率达到100%；劳动者对职业病危害因素防护知识认知准确；劳动者上岗操作防护措施落实到位。内设医疗机构联合职业卫生监督管理部门做好本系统、本单位职业中毒急救预案、措施及演练。

　　（三）基本医疗服务内容

　　内设医疗机构基本医疗服务主要是门诊医疗工作，涵盖的疾病包括常见病、多发病、确诊的慢性病、季节相关性疾病以及工伤处理等。全科诊疗是内设医疗机构的主诊科目，内设医疗机构的医师必须具备全科医师资质，疾病处置应参照专业部门制定的诊疗指南执行，临床诊疗紧扣社区公共卫生服务内容和社区基本职业卫生服务内容，形成具有企事业单位特色的门诊医疗，增强提供基本医疗服务的实力和能力。

　　院前急救是基本医疗服务的重要组成部分，条件成熟的内设医疗机构应成立与自身功能相对应的医疗救护中心或医疗救护队。医务人员应接受院前急救的专业培训，对本系统、本单位常见的突发性医疗事件和特有的职业病危害因素能清晰了解、防治知识娴熟，内设医疗机构应保证急救流程通畅。对个体施救时，注意维持基本生命体征、减少并发症、减轻途中痛苦；在大型灾害性事故中配合消防安全等其它专业性施救队伍，充分发挥医疗特色。

　　七、建章立制（各项制度详见***2）

　　（一）基本公共卫生服务

　　1.健康教育及健康促进制度

　　2.预防保健工作制度

　　3.建立职工健康档案制度

　　4.慢性病管理制度

　　5.女职工保护和计划生育工作制度

　　6.食品卫生管理制度

　　7.传染病管理制度

　　（二）基本职业卫生服务

　　职业卫生管理制度

　　（三）基本医疗服务

　　1.门诊工作制度

　　2.处方管理制度

　　3.挂号、收费工作制度

　　4.药房工作制度

　　5.观察室制度

　　6.注射工作制度

　　7.换药工作制度

　　8．理疗工作制度

　　9.消毒隔离制度

　　10.医疗废物处置制度

　　11.业务技术培训制度

　　***：1.机构设置标准

　　2.相关制度细则

　　3.形态建设

　　4.设备配置参考

***1

机构设置标准

　　一、综合门诊部

　　（一）科室设置

　　1.临床科室：至少设有５个临床科室。全科医疗科、预防保健科、肠道传染病室为必设科室；内科、外科、妇科、中医科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等为选设科室；

　　2.医技科室：至少设有药房、化验室、心电图室、Ｘ光室、治疗室、消毒供应室、信息管理科、医疗废弃物存放室。

　　（二）人员

　　1.至少有5名执业医师；

　　2.各临床科室至少有１名执业医师；

　　3.至少有5名执业护士，其中至少有１名具有护师及以上职称。

　　4.医技科室至少有１名相应专业的卫生技术人员。

　　（三）房屋

　　1.使用面积不少于400平方米；

　　2.每室必须独立。

　　（四）设备

　　1.基本设备：氧气瓶、人工呼吸机、电动吸引器、心电图机、显微镜、尿常规分析仪、血球计数器、生化分析仪、血液粘度仪、恒温箱、Ｂ超、Ｘ光机、紫外线灯、高压灭菌设备、电冰箱、药柜、转台、密集架、调剂台、静脉切开包、气管切开包及规定的抢救药品

　　2.有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

　　二、卫生所

　　（一）科室设置

　　1.临床科室：至少设有全科医疗科、预防保健科和治疗室。

　　2.医技科室：至少设有药房p化验室、心电图室p信息管理科p消毒供应室（点）p医疗废弃物存放室。

　　（二）人员

　　1.至少有3名执业医师，其中1名须具有5年以上临床工作经历；

　　2.至少有2名执业护士；

　　3.至少有1名药剂专业人员；

　　4.至少有1名医技专业人员。

　　（三）房屋

　　1.使用面积不少于100平方米

　　2.每室必须独立。

　　（四）设备

　　1.基本设备：诊察床、听诊器、血压计、出诊箱、体温计、污物桶、压舌板、处置台、注射器、心电图仪、纱布罐血糖仪、方盘、氧气瓶（袋）、药品柜、电冰箱、血常规分析仪、尿常规分析仪、紫外线灯、高压灭菌设备、氧气瓶。

　　2.有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

　　三、保健站（医务室）

　　（一）科室设置

　　1.临床科室：至少设有全科医疗室、治疗室。

　　2.医技科室：至少设有药房、心电图室、信息管理科、消毒供应室、医疗废弃物存放点。

　　（二）人员

　　1.至少有2名执业医师(医务室1名)；

　　2.至少有1名执业护士；

　　（三）房屋

　　1.使用面积不少于40平方米；

　　2.每室必须独立；

　　（四）设备

　　1.基本设备：诊察床、听诊器、血压计、心电图仪、急救箱出诊箱、高压灭菌器、紫外线灯、外伤包扎器具、担架

　　2.有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

***2

相关制度细则

　　一、基本公共卫生服务

　　（一）健康教育及健康促进制度

　　1.领导重视，健康教育网络健全，有专（兼）职干部，积极组织医务人员参加市企事业保健协会业务培训，提高医务人员素质。

　　2.有健康教育年度计划、总结。

　　3.健康教育基本内容为：疾病防治及一般卫生知识的宣传教育，心理卫生教育，健康相关行为干预等。

　　4.定期开展健康教育活动，每季度至少一次，（健康教育活动可以为卫生宣传栏、电子屏幕宣传、卫生宣传日、卫生知识讲座、咨询服务等）做好留样及记录建档工作。

　　5.积极开展爱国卫生活动，做好除害灭病工作。

　　（二）预防保健工作制度

　　1.协助上级部门建立健全本单位医疗保健网络，

　　2.积极开展，督促，检查，指导本单位爱国卫生和健康单位活动，组织宣传普及卫生知识，健全各种卫生制度，做好除害灭病工作。

　　3.承担本单位多发病，慢性病，传染病的预防工作，做好疫情报告工作。

　　4.负责本单位员工的职业健康检查工作，做好职业健康检查后医患见面和督医、督诊工作及职业健康检查资料归档整理工作。

　　5.负责本单位无偿献血组织落实工作，做好无偿献血志愿者队伍组织工作。

　　6.做好本单位医疗网点消毒及医疗废物处理、督查工作。

　　（三）建立职工健康档案制度

　　1.单位定期组织职工职业健康检查，定期组织女工妇科职业健康检查。

　　2.职业健康检查后设置职工健康档案，了解职工健康动态，以便开展健康管理及慢病防治工作。

　　（四）慢性病管理制度

　　1.对职工的慢病防治管理工作做到年初有计划，年底有总结。

　　2.有专职或兼职的医师管理。

　　3.对心脑血管疾病、糖尿病、***、慢性阻塞性肺气肿、精神病等，要建立慢性病专册登记。做好定期随访、阶段小结和疗效分析工作。

　　4.做好卫生宣教工作，每年至少有2次慢病知识讲座或其他宣传活动。

　　（五）女职工保护和计划生育工作制度

　　1.认真执行计划生育政策。

　　2.积极开展计划生育咨询、技术指导和宣传教育工作。

　　3.建立健全计划生育各项资料，及时掌握计生工作动态，杜绝计划外生育。

　　4.认真做好女职工预防保健工作，定期组织女职工妇科职业健康检查，做好妇科疾病的随访。

　　5.认真执行女职工的六期（青春期、新婚期、孕产期、哺乳期、婚育后期、更年期）保护制度。

　　（六）食品卫生管理制度

　　1.有专职或兼职人员管理。

　　2.每日做好食品质量验收。

　　3.按照《上海市餐饮业管理办法》，每年5-10月做好食品留样并有记录。

　　4.食堂工作人员职业健康检查率达100%。

　　5.食堂从业人员的活动性肺结核、皮肤病、肠道病、伤寒调离率100%。

　　6.食堂从业人员每年培训1次，培训率达95%以上，有记录和资料。

　　7.年内未发生集体性食物中毒；配合有关部门做好食物中毒的流行病学调查处理工作。

　　（七）传染病管理制度

　　1.认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》和卫生部《传染病管理条例》实施细则，遵守甲类、乙类传染病的报告规定。

　　2.严格执行疾控中心制定的各类传染病管理要求，对传染病做到六早，即早发现、早诊断、早治疗、早报告、早隔离、早管理。

　　3.做好对传染病的传报、登记、随访等，建立传染病专册登记本。

　　4.及时做好疫点处理，对病人所污染的工作、生活场所及接触物品进行消毒，并做好登记。

　　二、基本职业卫生服务

　　（一）职业卫生管理制度

　　1.按照《中华人民共和国职业病防治法》要求，建立单位职业卫生档案。

　　2.协助做好有毒有害工作场所职业危害因素及放射性同位素、射线装置的监测与评价，有数据可查。

　　3.有专职或兼职的医师管理。

　　4.对接触有毒有害作业人员、高温作业人员和放射工作人员按规定做好职业健康检查，受检率达100%。

　　5.做好上岗前和在岗期间的职业卫生培训，做好记录。

　　6.建立劳动者职业健康监护档案，建卡率达100%。

　　7.有禁忌者调离率100%。

　　三、基本医疗服务

　　（一）门诊工作制度

　　1.树立全心全意为职工服务的思想，坚持以人为本的服务理念。

　　2.加强业务学习，努力提高医疗业务水平。

　　3.优先照顾急诊病人就诊，门诊解决不了的疾病及时转院治疗。

　　4.病史书写、用药、治疗、检查申请单等均应规范。

　　5.严格执行消毒隔离制度及无菌操作，认真做好诊疗室的消毒处理工作。发现传染病，及时转专科医院处理，并协助做好传报工作。

　　6.保持诊疗室内环境清洁、整齐、安静。

　　7.门诊医生要坚持合理检查、合理用药、合理给假。

　　（二）处方管理制度

　　1.处方应按规范要求开具，项目内容填写齐全。

　　2.使用统一格式印制的处方，处方书写必须按照《处方管理办法》规定书写。

　　3.医师不得为本人开具处方。

　　4.如处方有误或不符合规范，药房人员应通知医师更改。药房人员不得擅改处方,也不得擅自配发任何药品。

　　5.处方用规范中文名称书写，药品名称、剂量、规格、用法、用量准确规范，不得使用遵医嘱、自用等含糊不清字句。

　　6.年龄必须写实足年龄。

　　7.西药、中成药处方耍分别开具；每一种须另起一行，每张处方不得超过五种药名。

　　8.处方应按规定要求归档、保存和销毁。

　　（三）挂号、收费工作制度

　　1.坚守岗位，思想集中，热情服务，礼貌待人，优先照顾急诊病人。

　　2.认真做好门诊挂号、收费、记帐等工作。挂号时应认真核对磁卡、按有关规定挂号。

　　3.接待患者态度和蔼，使用文明语言，不与病员争吵。不得擅自离岗，工作时间不得与人谈笑、打闹、干私活，不得将闲人带进收款处。

　　4.严格执行财经纪律，不得利用职权记人情帐，盖人情章。

　　5.严格执行财务收费管理制度，帐目、单据要清楚，严防差错。

　　6.挂号收费平台不准安装与挂号收费无关的程序，不得用于游戏娱乐。

　　（四）药房工作制度

　　1.严格遵守药品管理制度。认真做好药品效期管理和温湿度调控工作

　　2.配方时集中精力，经认真核对确定无误方可配方。配方完毕，经手人签字，严防差错的发生。

　　3.对违反规定、滥用药品的处方不予配发。根据药品入库时序使用，先进先用。尽量减少药品过期等发生。对变质、失效药品，一律停止使用。非本单位医生开具处方不予调配。

　　4.做好药品汇总和处方的保管工作。普通处方保存一年，二类精神处方保存2年，一类精神药品处方保存3年。

　　5.注意药物配伍禁忌及协同作用，加强与门诊医生的联系,不断提高合理用药的水平。

　　6.做好安全工作，非药房人员未经同意不得进入药房。

　　7.严禁私自挪用药品。。

　　（五）观察室工作制度

　　1.观察室应做好消毒工作，保持整洁、安静。

　　2.观察室在输液过程中应做到三查七对（三查：操作前查、操作中查，、操作后查；七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对用法、对时间），注意药品配伍禁忌。

　　3.严格遵守无菌操作原则，防止感染，做好输液皮条管内空气排空操作规定。

　　4.严格执行消毒制度，用具定期消毒，床单、被褥定期换洗，保持清新的环境。

　　5.输液过程，加强巡诊，定时观察病情，预防输液反应，有情况及时处理。

　　（六）注射工作制度

　　1.严格执行消毒制度和无菌技术操作规范。操作戴好帽子、

　　口罩。

　　2.按医师开具的注射单进行注射，做好三查七对（三查：操作前查、操作中查，、操作后查；七对：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对用法、对时间）工作，防止差错和事故的发生。注意药品配伍禁忌；并问清有无过敏史，做过敏试验必须认真观察。并二人核对。

　　3.用过后的一次性医用材料如注射器等按规定要求处理。

　　4.室内空气消毒每天二次用紫外线照射半小时，并用500mg/L含氯消毒液擦洗桌面，治疗台及诊查床应保持整洁。

　　（七）换药工作制度

　　1.严格执行消毒和无菌技术操作规范。

　　2.工作人员每次换药前后均需用流动水加肥皂洗净双手，换药时戴好帽子、口罩。

　　3.各类器械、敷料罐每贰周消毒一次，梅雨季节每周消毒一次。

　　4.室内家具、桌椅每天用500mg/L含氯消毒液或喷雾消毒处理。

　　5.室内空气每天二次用30W紫外线照射30分钟。

　　6.消毒物品与未消毒物品严格区别放置，并有明显标志。

　　7.污物桶与污物敷料应每天按规定消毒和收集处理。

　　（八）理疗工作制度

　　1.根据病人理疗单的病情和诊断，确定理疗种类，注意观察和总结疗效，并与门诊医生保持联系。

　　2.严格执行操作规程，治疗前交待注意事项，治疗中细心观察，发现异常及时处理，杜绝事故和差错的发生。

　　3.理疗过程中应定时进行巡视，询问病者有无不适，以便及时调整治疗操作方法。

　　4.严格执行消毒隔离制度，治疗用具定期消毒，床单、被褥定期换洗，保持清新的环境。

　　5.注意经常保养和维护仪器，延长设备的使用寿命，工作完毕关闭电源，确保用电安全。

　　（九）消毒隔离制度

　　1.医务人员上岗着装规范，就餐时脱去工作服进入餐饮场所。

　　2.诊疗、换药、处置等工作完成后洗手，必要时用消毒液泡洗。

　　3.灭菌器械容器、器械敷料缸、持物钳、体温表等，按规定进行消毒、灭菌；消毒液定期更换。

　　4.各种医疗用具使用后消毒或灭菌后备用，观察室被褥定期更换清洗。

　　5.进入外科治疗室应衣帽整洁，操作时戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。

　　6.外科治疗室每天通风换气，30W紫外线照射二次，每次30分钟，保持清洁。

　　7.每天检查无菌物品是否过期，方盘、棉球和纱布缸要定期消毒、灭菌更换，无菌物品和非无菌物品应严格分开，并有明显标志。

　　8.注射、针灸等实行一人一针一管一用一灭菌。一次性医用器具用后，严禁重复使用和回流市场。

　　（十）医疗废弃物处置制度

　　1.内部医疗机构必须严格执行《医疗废物管理条例》，正确处理医疗废物。

　　2.内部医疗机构负责人是防止医疗废物导致传染病传播和环境污染事故发生的第一责任人，要认真负责检查、督促、落实本单位医疗废物的管理工作。

　　3.医疗废物应按《医疗废物分类目录》进行分类，使用医疗废物专用包装物、容器进行收集，针对使用后的注射针头、手术刀片、缝针等应放入利器盒；医疗废物必须定点存放，并设有警示标识，医疗废物按规定移交给集中处置单位，并做好交接等记录。

　　4.传染病病人或疑似传染病病人的排泄物及感染病人排出的体液、脓液等，要先加占液体总量1/5的含2000mg/L有效氯漂白粉，搅匀后加盖放置4小时，再倒入厕所。

　　5.日常工作中产生的医疗污水应经过污水处理装置处理后再排放入城市污水管网。

　　6.使用后的，未被病人血液、体液、排泄物污染的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋），交本市指定集中回收处置单位。

　　（十一）业务技术培训制度

　　1.年度有业务技术培训计划，每季度组织业务技术学习1次，要求内容落实，人员落实，要有记录。

　　2.中级以上（含中级）医务人员要参加继续医学教育培训，完成学分制教育。郊区（县）的卫生技术人员每年获得的学分数不低于25学分，其中：Ⅰ类学分数不低于5学分，Ⅱ类学分数不低于20学分；城区的卫生技术人员获得的学分数不低于30学分，其中：Ⅰ类学分数不低于5学分，Ⅱ类学分数不低于25学分中。初级Ⅱ类学分10分。

　　3.全体医务人员必须参加每年各类岗位学习，包括职业道德教育，卫生法规学习和业务知识培训。积极安排医务人员参加市企事业卫生保健管理协会组织的业务培训，提高医务人员素质。

　　4.建立医务人员业务技术档案，定期对业务技术人员进行培训。

***3

形态建设

　　一、机构布局

　　（一）诊查室和治疗室等体现保护服务对象隐私，并从设施上为患者的隐私权保护提供一个良好的环境，问诊时，医疗机构应为医生提供一个单独的空间，使服务对象在接受问诊时不用担心自己的隐私被他人知晓，对服务对象的隐私部位进行检查时应有屏风等进行隔离

　　（二）科室设置规范，服务流程方便患者。

　　（三）机构标识和标牌规范、清楚、醒目。

　　（四）清洁区、半污染区和污染区分区清楚；清洁物和污物的流向及路线清楚，避免交叉感染。

　　二、服务环境

　　（一）门诊部、卫生所、保健站的用房面积至少达到卫生行政部门规定的要求。

　　（二）环境整洁、明亮，候诊处宽畅，建筑装修和服务环境设计有利于服务对象的生理、心理健康，体现简洁、温馨的特点。

　　（三）挂号、收费、药房、检验等科室采用玻璃窗等形式，能与服务对象面对面交流。

　　（四）医疗机构为服务对象设立集中等候区，并根据候诊区域的面积配备座椅。

　　（五）在醒目处贴有禁烟标识，禁止吸烟。

　　（六）卫生间的洗手池和便器采用非手动开关。

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设备配置参考

　　医疗机构必须配备与医疗执业范围相适应的医疗设备和仪器。根据业务发展的情况，通过引进、更新、优化，不断提高医疗诊治技术和质量。企事业内设医疗机构可以通过技术外包方法（如外包医学检验）来完善和提升医疗服务水准和能力。为适应不同规模的内设医疗机构需求，现列出以下基本配置标准供参考选择。