关于征求社会公众意见的公告

       为进一步规范全市离休人员医疗待遇保障，健全完善管理制度，加强医疗费统筹管理，切实解决管理制度、资金统筹、费用结转等方面的问题，市医疗保障局拟报请市委、市政府出台《百色市离休人员医疗费统筹管理办法》。现将该《办法》（征求意见稿）面向社会公示，广泛征求意见和建议，欢迎社会各界提出宝贵意见和建议，并于2020年4月20日下午下班前反馈我局。   

联系人及电话：韦正文，0776—2823256

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                                                                  2020年4月16 日

***：《百色市离休人员医疗费统筹管理办法》（征求意见稿）

百色市离休人员医疗费用统筹管理办法

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条  为进一步规范全市离休人员医疗待遇保障，健全完善管理制度，加强医疗费统筹管理，根据《*** ***关于深化医疗保障制度改革的意见》、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕6号）和《百色市人民政府关于印发百色市职工基本医疗保险暂行办法的通知》（百政发〔2016〕41号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

    第二条  本办法所称离休人员，系指纳入百色市各级医保机构统一管理的离休人员。适用于百色市所有机关、事业、企业单位、社会团体和民办非企业单位，以及纳入我市医疗费统筹管理范围的驻我市中、区直单位（以下合称用人单位）的离休人员。

第三条  离休人员医疗管理按照属地管理的原则,实行分级统筹管理，全市执行统一政策。建立以市级为中心管理的预付金制度，完善离休人员异地就医直接结算工作。各级医疗保障局（以下简称医保局）为管理部门，各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责具体经办工作。

第二章 医疗费用的筹集和管理

第四条  离休人员医疗统筹经费按照“分级统筹、分级管理、建立预付金制度”的原则，由各级医保局按照上年度本级离休人员实际人均医疗费用支出为标准，根据本年度参加离休人员医疗费统筹的实际人数，以年人均支出对全年统筹经费资金进行预算。属于财政负担的部分，列入年度财政专项预算，由各级财政局及时拨入本级经办机构离休人员医疗统筹经费专户。不属于各级财政开支的企、事业单位（含驻百色市中、区直单位缴纳的离休人员医疗统筹费），由用人单位按要求向属地经办机构交纳并缴入离休人员医疗统筹经费专户。

各级经办机构根据上年度本辖区离休人员在异地产生的医疗费用，测算本县（市、区）当年应预付给市级统筹管理的离休人员医疗费用，根据预付金管理制度的相关规程，在当年3月底前将资金转到市经办机构离休人员经费专户上。

第五条  离休人员医疗统筹经费实行专户管理，单独列账核算，专款专用。年底按本年度实际发生的费用结算，超支部分由各级财政补足，结余部分转次年使用。

第三章 医疗保障待遇和管理

第六条  各用人单位要认真收集核对本单位离休人员的信息，并按要求把制卡信息提交到属地经办机构，统一为离休人员制发全国统一的社会保障卡。

第七条  社会保障卡只限离休人员本人使用，不得转借他人，如转借他人使用，所发生的医疗费用予以追回，并按有关法律法规处理。社保卡如有遗失，应持离休人员有效身份证明到属地经办机构挂失并予补办。离休人员病故后，用人单位应及时将其社会保障卡收回，交经办机构注销；如因未能及时收回注销而导致医疗费用仍有发生的，由该用人单位承担责任。

第八条  离休人员就医实行定点管理，各级经办机构在辖区内选定医疗质量可靠的医疗机构作为离休人员就医购药的定点医疗机构。

（一）离休人员社会保障卡不设立个人账号，仅限于在医疗保险定点医院看病就医使用，凭卡可直接结算医疗费用，不能在医疗保险定点零售药店购药。如因病情需要使用国家谈判药品而医疗机构无法提供的，可参照基本医疗保险的有关规定及流程，到指定的定点药店购药并从离休人员医疗统筹经费中全额支付。

（二）百色市本级指定百色市人民医院、右江民族医学院附属医院、百色市中医医院、百色市妇幼保健院、百色市皮肤病防治院、百色市第二人民医院和右江区人民医院等7家医院作为离休人员看病就医的定点医疗机构。

（三）各县（市、区）定点医院由各地经办机构予以明确，原则上应选择当地县级公立医院作为离休人员的定点医疗机构，同时要充分考虑离休人员就诊的便利性，根据离休人员居住分布情况，可以把乡镇卫生院作为离休人员的定点医疗机构来管理。

（四）市外广西区内居住的离休人员，在报经办机构备案后，可凭本人社会保障卡在当地基本医疗保险定点医疗机构（不含定点零售药店）就医购药。

（五）未在规定的定点医院就医的，所发生的医疗费用不予支付。遇特殊情况，如急诊抢救等需要在非定点医疗机构就医的，可以由单位或个人向属地经办机构申请备案后，由个人垫付医疗费用，再凭社会保障卡和相关原始材料向属地经办机构申请报销。

第九条  离休人员的基本医疗用药和诊疗项目等医疗服务范围按基本医疗保险管理的有关规定执行。符合规定范围和标准的医疗费用，从离休人员医疗统筹经费中全额支付。超出规定范围和标准的医疗费用，由个人负担。

第十条  离休人员在定点医疗机构就诊时，应当主动出示本人社会保障卡，配合基本医疗保险定点医疗机构进行核验和结算等工作。门诊处方按国家卫生计生部门处方管理办法执行，符合住院指征的，住院医生应严格按照国家诊疗制度和医疗保险制度的有关规定，对住院的离休人员进行诊治。使用不符合医疗保险规定范围和标准的药品、检查及治疗项目时，应先征得病人或其家属的同意。

第十一条  离休人员在住院期间，不能到门诊或其他定点医疗机构检查或就诊购药。遇特殊情况，如就诊医院无所需药品、检查、治疗项目等，需经属地经办机构同意后，才能到其他定点医疗机构检查、治疗或购药，相关医疗费用由病人或家属先行垫付，再凭费用明细清单、有效医疗费用票据、住院主管医生出具的情况说明和属地经办机构审核同意意见等原始材料到属地经办机构申请报销。

第十二条  离休人员未办理社会保障卡或所持社会保障卡发生遗失、损坏等情况，在本地发生的医疗费用由定点医疗机构手工结算后报经办机构审核支付。异地发生的医疗费用，凭出院小结（或出院记录、疾病诊断证明书）、住院费用明细汇总清单、门诊费用明细清单和有效医疗费用票据等资料，到属地经办机构申请报销。

第十三条  住院床位费标准。

（一）非监护病床（即普通病房）床位费标准。全市离休人员不分级别，统一标准为每人每日每床80元。低于标准的，按实际金额支付；超出标准的部分，由个人负担。

（二）监护病床（含其他特殊病床）床位费标准，参照广西壮族自治区基本医疗保险医疗服务项目规定的范围和标准执行。符合规定的床位费全额支付，超出规定范围和标准的部分由个人负担。

第十四条  异地就医管理。

（一）离休人员在百色市范围内流动就医的，不需要办理异地就医备案手续，持社保卡即可在各级离休人员定点医疗机构就诊购药进行直接结算。

（二）离休人员因转院或临时外出突发疾病，在市外区内定点医院住院治疗的，只需在住院期间报属地经办机构办理异地就医登记备案手续，即可在就医医院正常使用社保卡直接结算医疗费用。

（三）广西区内长期异地居住的离休人员，经属地经办机构办理异地居住登记备案手续后，即可在居住地定点医疗机构正常使用社保卡直接结算医疗费用。

（四）在广西区外就医的离休人员，在实现跨省异地就医直接结算之前，不需要办理异地就医备案手续，但需由个人垫付医疗费后，再凭社会保障卡、疾病诊断证明书或出院记录（出院小结）、住院费用清单、门诊处方或门诊费用清单和有效医疗费收据等资料，到属地经办机构申请报销医疗费用。实现跨省异地就医直接结算之后，按国家、自治区跨省异地就医结算办法执行。

第四章 与医疗机构的费用结算

  第十五条  本地定点医院要在每月10日前，将上个月发生在本院的离休人员医疗费用情况按照要求报送属地经办机构审核支付；离休人员在广西区内异地就医的，按照广西离休人员异地就医医疗费用结算预付金制度和相关经办规程，通过广西异地就医结算平台进行结算，其结算管理职责划分及流程，参照基本医疗保险的有关规定执行；在广西区外异地就医以及未通过异地就医结算平台进行直接结算的，按照第十四条第（四）款办理。

第十六条  经办机构需要到定点医院审核相关费用情况的，定点医院应当予以积极配合，如实提供，不得拒绝。

第五章 附 则

第十七条  用人单位应设专人负责办理离休人员医疗保障有关事宜，共同做好离休人员医疗保障服务工作。

第十八条  离休人员应树立节约观念，自觉控制不合理的医疗开支，共同抵制医疗资源浪费行为。就诊时要自觉服从医生诊治，严禁为亲属搭车购药，或多购药品进行倒卖等违法违规行为。离休人员因违反本办法规定所发生的医疗费用，由个人负担。

第十九条  定点医院要加强离休人员的就医管理，严格入院、出院指征，确保做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费。定点医院违反本办法有关规定的，由属地经办机构给予通报批评，暂停定点资格，予以整改，并拒付相关费用。情节严重的，按有关政策法规处理。

第二十条  各级医疗保障局、财政局、审计局对离休人员医疗费用的筹集、管理和使用等情况进行监督。

第二十一条  本办法由百色市医疗保障局、百色市财政局和百色市委老干部局共同负责解释。

第二十二条 本办法自颁布之日起实施，2013年6月制定的《百色市级单位离休人员医疗费统筹管理办法》（百办发〔2013〕36号）同时废止。

文件：