关于我市参保人市内转院连续计算住院起付额有关问题的通知

市社会保险基金管理局，各定点医疗机构：

为进一步推进分级诊疗制度建设，根据《***关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）、《***关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《广东省卫生计生委关于推动医疗机构双向转诊工作的通知》（粤卫函〔2017〕1855号）规定，并经法制局审核同意，现就我市参保人市内转院连续计算住院起付额有关问题通知如下：

一、参保人市内转院连续计算住院起付额问题

参保人因病情需要市内转院（仅限我市上下级定点医疗机构间）且符合下列情形的，由转出定点医疗机构按规定为其办理转院手续后，参保人于24小时内在转入定点医疗机构办理入院手续的，可连续计算住院起付额。转入定点医疗机构住院起付额为转入定点医疗机构住院起付额标准与转出定点医疗机构已支付住院起付额的正值差额。参保人超过24小时（不含本数）在转入定点医疗机构办理入院手续的，此次住院起付额标准按转入定点医疗机构起付额标准计算。

(一)下级定点医疗机构转上级定点医疗机构情形

1.超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围的；

2.不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；

3.经评估，病情复杂，医疗风险大、难以控制病情、难以实施有效救治或难以判断预后的；

4.就诊3次以上（含3次）仍不能明确诊断，需进一步诊治；

5.其它因技术、设备条件限制不能处置的；

6.符合相关病种分级诊疗指南的。

（二）上级定点医疗机构转下级定点医疗机构情形

1.急危重症期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者；

2.手术后病情稳定，需要继续康复治疗的患者；

3.诊断明确，不需特殊治疗的病例或需要长期治疗的慢性病患者；

4.恶性***明确诊断和治疗方案后，或不可治愈性慢性疾病的安宁疗护；

5.年老、衰弱、失能、失智需要慢病照护和长期护理的患者；

6.符合相关病种分级诊疗指南的。

二、有关工作要求

（一）市社保经办机构应做好相关程序改造工作，制定转院相关指引，加强各定点医疗机构的业务培训和参保人政策宣传工作。

（二）各定点医疗机构应建立转院管理制度，制定转院工作流程，并做好相关程序改造工作，保证与社保经办部门实时联网结算。如定点医疗机构未按规定及时办理市内转院手续，导致参保人医保待遇受损的，由该定点医疗机构负责。

三、本通知自2019年1月1日起实施。

***：广东省卫生计生委关于推动医疗机构双向转诊工作的通知（粤卫函〔2017〕1855号）

中山市人力资源和社会保障局

　　　　　　　　　　  2018年7月31日

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