探索医保治理体系和治理能力现代化金华之路

　　作为民生保障体系中重要组成部分的医疗保障制度，是现代国家的一项基本制度，具有“共建共治共享”的社会治理特征。医疗保障管理看似在民生领域的具体实践，更体现了整个国家的治理能力，发挥着社会“稳定器”和“安全网”的作用。市医保局党组始终坚持以***新时代中国特色社会主义思想为统领，把保障人民群众的健康作为首要职责，敢为人先、主动作为，在医保治理领域探索出了一条具有金华特色的新路子。自2019年1月组建以来，金华医保已先后获批DRG付费改革、医保智能监控、信息业务编码三项国家级试点，门诊APG（门诊病例分组）付费改革、医保信用监管体系建设二项省级试点，初步构建了以基本医疗保险为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。

　　一、始终坚持以人民的健康福祉为中心

　　始终把老百姓“满不满意、高不高兴”作为衡量医保工作的标尺，把提升群众获得感、安全感、幸福感作为医保工作目标，用心用情办好每一件医保领域的民生实事、关键小事。为了从源头上***“因病致贫、因病返贫”问题，我们在原有大病保险制度的基础上，首创了“选缴保费法”大病补充保险，自2018年实施以来，已为25万名大病患者减轻负担27.2亿元，极大化解了群众因患重特大疾病带来的家庭灾难性支出风险，获得全域参保群众的广泛好评。2019年，我们着眼于提高老百姓的医疗保障待遇，在全市统一实施了“分档统筹法”全民基本医保制度，实行基本医保市级统筹，三级医院住院待遇报销水平提高至85%~90%。在注重推出普惠性医保制度之外，我们也以办好群众的医保“关键小事”为己任，为老百姓提供综合系统、便捷高效、持续可靠的医疗保障服务。在浙里办App开设了医疗保障专区，实现所有事项“网上办”“掌上办”“就近办”。针对之前医保业务“掌上办”只限本人办理，儿童和不会使用智能机老年人无法办的情况，又推出了“亲情代办”服务，推动医保业务掌上“可办”向“好办”“易办”转变。

　　二、始终坚持以都市区医保一体化为目标

　　推进都市区医保一体化是提升医保治理能力和治理现代化的重要内容，和老百姓的生活息息相关。我们根据金华市委市政府统一部署，先后统一了全市医保支付制度、大病保险制度、基本医保制度、医保基金监管和医保信息系统，持续提升了我市群众在现代化都市区建设中的获得感和幸福感。特别是去年，全市医保部门顺利完成了全市医保制度的统一和医保结算平台上线工作，全域实现医保刷卡互联互通，目前已累计刷卡6322万次，结算金额149亿元。加快推进长三角地区医疗保障领域合作，推动长三角地区异地就医门诊费用直接刷卡结算，全市已有145家定点医疗机构纳入了直接结算范围。同时，金华全域实现了赴上海就医门诊直接刷卡结算，金华参保人可以去上海694家定点医疗机构门诊直接刷卡，刷卡总量已达到7280人次。长三角地区医保服务一体化、便利化、均等化程度得到较大提高，我市居民在长三角地区高质量医保一体化发展中获得感进一步增强。

　　三、始终坚持以医保制度健康发展为导向

　　公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。近年来，我市统筹规划医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力，先后实施了“三法两化”医疗保障改革，稳步提高医疗保障水平。推动制度更加公平，在基本医疗保险制度方面实施分档缴费，基本医保缴费分一档、二档、三档三个档次，不再区分城镇居民和农村居民，不再区分本地户籍人员和外来人员。不同档次缴费标准不一样，待遇也有适当差别。通过缴费与待遇有机衔接，不同区域、不同群体可以选择适宜的档次缴费，从而消除县（市）之间、群体之间的制度设置差异，通过选档缴费实现城乡一体。不断完善医保支付制度，在全国率先开展“病组点数法”付费改革，实施以来，群众就医获得感有效提升，2019年金华市医院均次住院费用9571元，同2016年相比下降539元。今年，我们以“控基金”“提质量”为目标，开展门诊按人头包干结合APG（门诊病例分组）点数法付费，与住院“病组点数法”付费形成闭环管理。通过完善住院和门诊两端的付费制度，引导参保人员到基层签约、就诊，推进分级诊疗和家庭医生签约，发挥家庭医生“居民健康”和“医保基金”双“守门人”作用。

　　四、始终坚持以确保医保基金安全为底线

　　医保基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护安全放在首位。组建一年多来，我们不断深化医保领域治理，保持了打击欺诈骗保的高压态势。2019年，全市共处理医药机构512家，追回医保基金943万元，是2018年度的5倍多，医疗机构自查自纠违规医保基金4700万元，基金监管成效初步显现。创新监管方式，已建设并上线了DRGs大数据监管、“5+4”医保智能审核、药品追溯码、人脸识别、智慧医保数据分析等5大信息化监管系统，初步形成了全方位、全过程、全覆盖的医保智能监管体系。探索多元治理模式，健全基金监管制度，修订定点医药机构协议，建立部门联席会议制度。开展政保合作，积极引入第三方力量开展意外伤害协查，积极构建医保监管长效机制。

　　（作者：周燕祥 市医保局党组书记）