关于龙华街道金源大厦718坍塌死亡事故的调查报告

　　2020年7月18日9时许，龙华街道金源大厦一楼2-3号商铺装修工地内一名工人在拆隔断墙时墙体坍塌，该装修工人被压受伤，后经抢救无效死亡，事故产生直接经济损失约126万元。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）和《龙华区生产安全事故调查处理工作规则》（深龙华府办〔2017〕9号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从住房和建设局、应急管理局、群团工作部（工会）、龙华公安分局、龙华街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故调查报告公布如下：

　　一、基本情况

　　（一）事发场所与工程概况

　　龙华街道金源大厦位于龙华区龙华街道玉翠社区昌永路与建辉路交会处的南侧。事发工程名为“金源大厦1楼仓库装修”，施工内容为在金源大厦1楼2-3号商铺内拆除部分隔断墙、装卷闸门、天花修复、装防火门、强弱电安装等项目，合同金额4.78万元，于2020年7月17日进场施工。事发时进行的是人工拆除2号商铺内隔断墙的作业。

　　（二）有关单位基本情况

　　1.事发工程施工单位：深圳市庆丰装饰设计工程有限公司（以下简称“庆丰装饰公司”），统一社会信用代码：9144***********08A，类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：艾贤锋，成立日期：2015年12月31日，住所：深圳市龙华区龙华街道油松社区东环一路皇嘉中心8楼，经营范围：建筑装饰装修工程、建筑工程设计与施工等。

　　2.事发工程发包单位：深圳市脉中物流有限公司（以下简称“脉中物流公司”），类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：9144***********147，法定代表人：施蓉，成立日期：2014年04月23日，住所：深圳市龙华区福城街道茜坑社区观澜大道73号4栋101，经营范围：供应链管理及相关配套服务；经营快递业务等。

　　3.事发工程所在场所物业管理单位：深圳市创城深业物业管理有限公司（以下简称“创城深业公司”），统一社会信用代码：91440300MA5EP3RPXU，类型：有限责任公司，法定代表人：李艳朋，成立日期：2017年08月16日，住所：深圳市龙华区龙华街道玉翠社区和平路和平工业园21号101，经营范围：物业管理；自有物业租赁；机动车停放服务等。

　　2020年6月17日，创城深业公司与脉中物流公司签订租赁合同，约定将龙华街道金源大厦一楼2-3号商铺（事发场所）租赁给脉中物流公司，租金为每月3万元，租期为2020年6月17日至2022年6月16日。2020年7月2日，脉中物流公司将金源大厦一楼2-3号商铺装修工程发包给了庆丰装饰公司，双方签订了装修工程合同，并按要求到玉翠社区工作站进行了装修备案。

　　（三）事故相关人员

　　1.刘付勇，死者，男，37岁，湖北阳新人，身份证号码：420****9831010XXXX，庆丰装饰公司临时聘请的装修工人，《居民死亡医学证明（推断）书》编号4403***********24证明其死亡原因为颅脑损伤。

　　2.艾贤锋，男，30岁，湖北阳新人，身份证号码：420****9900614XXXX，庆丰装饰公司法定代表人、实际控制人。

　　3.刘学文,男，43岁，湖北黄石人，身份证号420****9770326XXXX，庆丰装饰公司派驻到金源大厦一楼2-3号商铺装修工地现场管理人员。

　　4.黄学彬，男，63岁，安徽太和人，身份证号342****9571023XXXX，庆丰装饰公司临时聘请的装修工人，与刘付勇一起在金源大厦一楼2-3号商铺装修工地内施工。

　　（四）安全管理情况

　　经现场勘验、询问事故相关人员及调取有关单位（或个人）过往安全管理记录，涉事单位与人员存在以下安全管理问题：

　　1.庆丰装饰公司承接金源大厦1楼2-3号商铺装修工程后在实施人工拆除2号商铺隔断墙作业前，未制定人工拆除隔断墙相关的安全技术措施，未健全墙体拆除施工工艺流程；未对临时聘请的作业人员进行安全教育；未对现场作业人员进行隔断墙人工拆除相关工艺要求、安全注意事项的交底；在作业人员现场施工时未能及时有效的监督管理，未对施工现场进行隐患排查，未及时发现并消除现场作业人员采用底部掏掘施工方式拆墙的事故隐患并及时处理。

　　2.脉中物流公司将金源大厦1楼2-3号商铺装修工程发包之后未对施工现场进行有效的统一协调管理，未对施工现场进行安全检查，未能及时发现现场作业人员采用底部掏掘施工方式的隐患并及时处理。

　　3.庆丰装饰公司法定代表人、主要负责人艾贤锋未组织制定本单位安全管理规章制度与安全操作规程；未组织实施针对临时聘请作业人员的安全教育；未组织对现场施工人员进行隔断墙人工拆除相关工艺、安全注意事项的交底工作；未督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时消除人工拆除隔断墙采用底部掏掘施工方式的安全事故隐患。

　　4.施工工人刘付勇安全意识淡薄，在进行金源大厦一楼2号商铺内进行隔断墙人工拆除施工时采用底部掏掘施工方式，墙体因失去底部支撑而坍塌，刘付勇在墙体坍塌时躲避不及被砸伤，经抢救无效死亡。

　　（五）政府相关部门的履职情况

　　2020年7月13日下午，事发场所所在地的玉翠社区工作站安监组到事发场所进行小散工程备案现场核查，核查时现场未动工，工作人员向建设单位与施工单位下达告知书并填写《零星、小散、二次装修工程现场核查表》。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年7月17日，庆丰装饰公司安排现场管理人员刘学文与两名施工工人黄学彬、刘付勇到金源大厦一楼2号商铺进场施工，当天拆除了2号铺（平面示意图如图1所示，为方便描述，将2号商铺西侧小房间自北向南依次编号为A1、A2、A3等，东侧小房间自北向南依次编号为B1、B2、B3等）内的部分天花、柜子等物品及A1、A2小房间门侧隔断墙墙体。

　　2020年7月18日上午7点30分许，刘付勇、黄学彬先后到达施工现场进行拆除作业，至9时许，刘付勇在拆除A1、A2小房间之间的隔断墙时，墙体突然倒塌，刘付勇躲闪不及，被砸中受伤。

　　（二）事故的应急救援

　　事故发生后，黄学彬立即呼救，在事发的2号商铺隔壁的脉中物流公司的工人及金源大厦的物业管理单位创城深业公司的保安听到消息后进入2号商铺内，众人将压着刘付勇的隔断墙墙体抬起并翻转后救出刘付勇。

　　事故发生后在进行救助刘付勇的同时，创城深业公司的保安队长罗世根及庆丰装饰公司现场管理员刘学文拨打了120急救电话，约9时7分许，120急救车到达现场，众人将刘付勇抬上急救车送往龙华区人民医院，在医院刘付勇经抢救无效死亡。

　　（三）事故应急处置的评估意见

　　事故发生后，现场人员立即救助刘付勇并拨打了120急救电话。龙华区应急管理局接到区总值班室报告的事故信息后，立即组织相关人员到达现场，进行现场处置与调查。龙华街道办事处、龙城派出所、玉翠社区工作站等部门均第一时间赶到事故现场进行应急处置，并及时将该起事故信息上报。本起事故应急救援及时，应急处置措施得当，政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　（四）事故的善后处理情况

　　事故发生后，庆丰装饰公司与死者刘付勇的家属就事故赔偿进行协商并达成了赔偿协议，由庆丰装饰公司向刘付勇家属赔偿人民币126万元，目前第一期赔偿款80万元已赔付到位。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　施工工人刘付勇安全意识淡薄，在金源大厦一楼2号商铺内进行隔断墙拆除施工时采用底部掏掘施工方式，导致墙体因失去底部支撑而失稳坍塌。

　　（二）间接原因

　　1.庆丰装饰公司未制定人工拆除隔断墙相关的安全技术措施，未健全墙体拆除施工工艺流程；未对临时聘请的作业人员进行安全教育；未对现场作业人员进行隔断墙人工拆除相关工艺要求、安全注意事项的交底；在作业人员现场施工时未能及时有效的监督管理，未对施工现场进行隐患排查，未及时发现并消除现场作业人员采用底部掏掘施工方式拆墙的事故隐患并及时处理。

　　2.脉中物流公司金源大厦1楼2-3号商铺装修工程发包之后对施工现场进行统一协调管理不到位，未对施工现场进行安全检查，未能及时发现现场作业人员采用底部掏掘施工方式的隐患并及时处理。

　　3.庆丰装饰公司的主要负责人艾贤锋未组织制定本单位安全管理规章制度与安全操作规程；未组织实施针对临时聘请作业人员的安全教育；未组织对现场施工人员进行隔断墙人工拆除相关工艺、安全注意事项的交底工作；未督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时消除人工拆除隔断墙采用底部掏掘施工方式的安全事故隐患。

　　（二）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　（一）事故责任单位

　　1.庆丰装饰公司未制定人工拆除隔断墙相关的安全技术措施，未健全墙体拆除施工工艺流程；未对现场作业人员进行隔断墙人工拆除相关工艺要求、安全注意事项的交底；未对临时聘请的作业人员进行安全教育；在作业人员现场施工时未能及时有效的监督管理，未对施工现场进行隐患排查，未及时发现并消除现场作业人员采用危险方法拆除建筑墙体的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款、第二十五条第一款、第三十八条的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其进行行政处罚。

　　2.脉中物流公司对施工现场进行统一协调管理不到位，未对施工现场进行安全检查，未能及时发现现场作业人员采用危险方法拆除建筑墙体的安全事故隐患并及时处理。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的有关规定，应对事故的发生负管理责任。建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定，对其进行行政处罚。

　　（二）事故责任人员

　　1.庆丰装饰公司的主要负责人艾贤锋未组织制定本单位安全管理规章制度与安全操作规程；未组织实施针对临时聘请作业人员的安全教育；未督促、检查施工现场的安全生产工作，未及时消除人工拆除隔断墙采用底部掏掘施工方式的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第三项、第五项的规定，其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。

　　2.刘付勇安全意识淡薄，在进行金源大厦一楼2号商铺内进行隔断墙人工拆除时采用底部掏掘施工方式进行施工，导致墙体因失去底部支撑而失稳坍塌，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　（三）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）庆丰装饰公司要深刻汲取本次事故教训。一要召集公司全体员工（含临时工）开一次事故警示教育会；二要建立健全并落实各项安全管理制度和安全操作规程；三要制定对本单位所有人员的教育培训计划并落实；四要依据法定强制标准制定人工拆除等危险作业相关安全技术措施并向现场作业人员进行培训交底；五要制定并落实隐患排查与治理相关规章制度。

　　（二）脉中物流公司要深刻汲取本次事故教训。一要召集公司全体员工开一次事故现场警示教育会；二要对承包方要加强统一协调管理，督促各承包单位做好日常安全管理工作。

　　（三）龙华街道办要认真吸取本次事故教训，将本事故信息发至辖区各相关监管部门，加强辖区内小散工程的安全巡查与执法工作，对存在拆除作业的，要重点查处采用掏掘方式拆除墙体的危险作业行为；同时要认真分析事故暴露出的问题，并开展针对性的警示教育活动，防范类似的事故再次发生。

龙华街道金源大厦“7·18”坍塌死亡事故调查组

2020年9月25日