西丽街道深圳艺晶五金塑胶实业有限公司429高坠事故调查报告

　　日前，《西丽街道深圳艺晶五金塑胶实业有限公司4.29高坠事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。

　　2017年4月29日上午9时40分左右，在南山区西丽街道阳光工业区，深圳艺晶五金塑胶实业有限公司（以下简称艺晶公司）厂区内E栋8楼，艺晶公司工程维修外包单位，深圳市辉发建材经营部在进行更换雨篷水槽作业时，发生一起高坠事故，造成一人死亡，直接经济损失约95万元人民币。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规规定，并报请区政府批准，成立了由常务副区长王立德任组长，区安监局、南山公安分局、区总工会、区监察局等部门组成的4.29事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请区检察院派员参加。

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故地点概况

　　事故发生地点为南山区西丽街道阳光工业区艺晶公司厂区内E栋8楼天台，事发时正在进行更换雨篷水槽的作业。

　　经现场勘查：死者是从艺晶公司厂区内E栋8楼天台雨篷上坠落至EF栋通道，坠落高度约30米，坠落位置有一块雨篷采光塑料板破裂。事故现场的雨篷由多块铁皮板和采光塑料板组合而成，雨篷下方边缘是雨篷水槽，距离天台地面高约1米。

　　（二）事故相关单位概况

　　事故发生单位为深圳市辉发建材经营部（以下简称辉发建材经营部），是个人独资企业，经营场所：深圳市南山区西丽街道松白路1008号艺晶公司17幢步行街109，投资人：孙某辉。经营范围：建材的销售；国内贸易，经营进出口业务（法律、行政法规、***决定规定在登记前须经批准的项目除外）建筑工程、装饰工程、土石方工程的设计、***维修与施工（许可经营项目）。

　　艺晶公司和辉发建材经营部有长期的合作关系，2017年4月18日，艺晶公司和辉发建材经营部签订了《承包商安全协议书》和《工程承包方环境协议书》，由辉发建材经营部承担艺晶公司厂区内天台雨篷水槽更换工程。辉发建材经营部现场负责人孙某华将该工程以口头协议转包给了包工头江某新。

　　（三）伤亡人员及经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者刘某城，男，出生日期1974年3月17日，广东人，是包工头江立新找的工人。

　　事故造成直接经济损失约为95万元人民币。

　　二、事故发生的经过及救援情况

　　2017年4月29日上午7时30分左右，包工头江某新带领刘某城等五名工人到艺晶公司厂区内E栋8楼天台更换雨篷水槽。上午9时40分左右，江某新等人已经更换了雨篷边缘位置的水槽，准备把雨篷上表面三条已损坏的C型钢也换掉，江某新安排刘某城和何某明爬到雨篷上面，把排气扇和铁皮瓦的封板拆下来，当刘某城和何某明两个人爬到雨篷上面后，刘某城踩破了采光塑料板，直接坠落下去。刘某城坠落后，江某新和其他工人马上下到一楼，看到刘某城躺在地上，江某新立即打了120和110，120救急人员来了后，确认刘某城已经死亡。事故发生后辉发建材经营部和艺晶公司及时向西丽派出所等相关部门进行了报告，经南山公安分局法医鉴定，刘某城死亡原因符合高坠死亡。

　　三、事故发生的原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　经过调查，工人刘某城安全意识淡薄，没有采取任何安全防护措施，直接到雨篷上方作业，踩踏到不足以承重的采光塑料板，导致采光塑料板破裂，本人坠落地面死亡。

　　（二）间接原因

　　辉发建材经营部不具备安全生产条件，现场负责人不具备安全生产管理能力：1、经调查，辉发建材经营部未建立与其实际生产经营相适应的安全生产保障制度等；2、作业现场安全管理不到位，在没有采取安全防护措施和不具备安全生产条件的情况下，贸然安排工人爬到雨篷上方作业；3、对工人安全教育培训和安全技术交底不到位，致使工人安全意识淡薄，忽视作业现场存在的安全隐患。

　　艺晶公司对工程发包的安全生产管理存在问题：1、将维修工程发包给不具备安全生产条件的企业；2、对外包单位的现场作业监督管理不到位。

　　（三）事故性质

　　该事故是一起一般生产安全事故。

　　四、对事故相关责任单位和责任人的处理意见

　　（一）依法采取刑事强制措施人员

　　孙某华和江某新，分别为辉发建材经营部现场负责人和包工头，安全意识淡薄，在没有采取安全防护措施、没有意识到会产生事故后果的情况下，贸然安排工人爬到雨篷上方作业，造成事故发生，其二人行为涉嫌犯罪，事故发生后公安机关依法对其二人采取了刑事强制措施。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和人员

　　1、刘某城，安全意识淡薄，没有采取任何安全防护措施就爬到雨篷上方作业，踩踏不能承重的采光塑料板，导致采光板破裂，本人坠落地面死亡。其对事故应负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　2、辉发建材经营部未依据《中华人民共和国安全生产法》建立安全生产保障，落实安全生产责任，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定予以行政处罚。

　　3、艺晶公司违反《中华人民共和国安全生产法》相关规定，将维修工程发包给不具备安全生产条件的企业，对外包单位的监督管理不到位，对事故发生负有一定管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款的规定予以行政处罚。

　　4、艺晶公司总务经理黄某雄，未认真按照《中华人民共和国安全生产法》落实相关安全管理责任，对事故发生负有一定管理责任，建议由区安监局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款的规定予以行政处罚。

　　（三）政府相关管理单位人员处理意见

　　根据《监察机关参加生产安全事故调查处理的规定》（监察部令第28号），经区监察部门调查，此次事故未发现政府公职人员渎职、失职情况。

　　五、事故防范措施

　　（一）责成辉发建材经营部：1、要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任；2、按照四不放过的原则，对公司的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度和安全操作规程，加强对公司员工的安全生产教育培训，加强对现场安全隐患的排查，全面提高安全生产意识和技能。

　　（二）责成艺晶公司要严格按照安全生产相关法律法规和中央、省、市、区各级领导对安全生产工作的要求，进一步落实安全生产主体责任，对公司各级各部门的安全生产管理工作进行一次全面的整治，认真吸取这次事故的教训，认真开展事故警示教育活动，梳理完善相关安全生产管理制度，加强对公司员工的安全生产教育培训，加强对外包公司的安全生产管理，杜绝再次发生安全生产事故。

　　（三）西丽街道办事处要加强对阳光社区工作站安全生产工作指导，加强与辖区企业的联系、检查，进一步抓好企业安全生产隐患排查和教育宣传工作，筑牢辖区内企业负责人、企业员工安全生产的思想防线。