623岭南大厦死亡事故调查报告
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于2022年04月20日发表
福田区人民政府：
2016年6月23日13时57分许，侨香路3085号岭南大厦发生一宗事故，造成1人死亡。2016年6月27日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（***令第493号）等有关法律法规，福田区政府批准成立了“6•23”岭南大厦死亡事故调查组（以下简称事故调查组），由福田区安全生产监督管理局局长罗希德任组长，区安监局、区监察局、福田公安分局、区总工会派员参加，负责事故调查工作，并邀请区人民检察院派员参加调查，同时还聘请电气安全方面的专家参与事故调查工作。
一、事故基本情况
（一）事发时间：2016年6月23日13时57分许；
（二）事发地点：侨香路3085号岭南大厦一楼B区；
（三）事故类别：触电；
（四）伤亡情况：死亡1人，张强，男，重庆人；
（五）直接经济损失：50.5万元。
二、事故相关单位概况
深圳合信工程建设有限公司，成立于2016年3月3日，注册地址系深圳市光明新区公明街道上石家村安佳工业区128号，法定代表人系应小东，统一社会信用代码为9144***********47G。
深圳福道壹海科技有限公司，成立于2015年6月2日，注册地址系深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201，法定代表人姚丽嫦，营业执照注册号为440***********1。
2016年5月，深圳福道壹海科技有限公司承租岭南大厦一楼B区用于开设新店面，需要安装空调设备，遂与黄汉腾联系购买空调。经黄汉腾介绍、联系，深圳福道壹海科技有限公司与深圳合信工程建设有限公司签订《格力空调销售合同》，设备包安装总价为77000元。深圳合信工程建设有限公司聘请张仁伟、李建部、张强等人安装施工。
三、事故经过
2016年6月23日，深圳合信工程建设有限公司聘请的作业人员李建部、张强两人在岭南大厦进行空调安装作业。13时40分许，两人把移动式操作平台移动到位后，李建部负责管线布设作业，张强负责管线管码安装作业。13时57分许，李建部完成部分管线布设作业后，从操作平台下来准备作业材料时，听到移动式操作平台上有异响，抬头发现张强双手紧握头顶上方的消防水管身体已经悬空，随后从操作平台上发生高坠（移动式操作平台面距离地面高度为2.85米）。张强经120现场抢救无效死亡。
福田公安分局调查，同时于2016年7月6日委托广东中一司法鉴定所对张强死亡原因进行鉴定，于2016年10月9日收到由广东中一司法鉴定所出具了《法医病理司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2016]病鉴字第3209号），确认事故死者张强的死亡原因符合电击死。
四、事故原因分析（详见***：专家组调查分析报告）及性质认定
（一）直接原因
从配电箱引出用于连接插座的电缆线受到重物挤压致使绝缘降低产生漏电，电流通过铁制脚手架传导至张强体内，同时张强抓握消防水管形成通电回路,造成张强触电。
（二）间接原因
深圳合信工程建设有限公司对作业现场安全管理不到位，未能及时消除安全事故隐患：
1、未能发现并制止作业人员未按规定佩戴劳动防护用品进行高空作业；
2、未能及时发现并消除电缆线受到重物挤压所存在的事故隐患。
（三）事故性质
这是一起因施工单位现场安全管理不到位所导致的一般生产安全事故。
五、责任认定及处理建议
根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下：
（一）事故责任单位
深圳合信工程建设有限公司，对作业现场安全管理不到位，未能及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款，对事故发生负有管理责任，建议由区安监局依法对该单位进行处理。
（二）事故责任人
应小东，系深圳合信工程建设有限公司法定代表人，未能落实企业安全生产主体责任，未能督促检查本单位安全生产工作，未能有效遏制生产安全事故的发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项，对事故的发生负有领导责任，建议由区安监局依法对其进行处理。
六、整改措施
（一）加强从业人员培训。用人单位要严格按照《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规、国家标准，结合行业特点对从业人员进行安全教育培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，为从业人员提供符合标准的劳动防护用品。
（二）加强作业现场安全管理。深圳合信工程建设有限公司要认真吸取事故教训，严格按照作业安全相关要求落实安全防护措施，加强作业现场安全巡查，督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，及时消除事故隐患，杜绝同类事故发生。
***：专家组调查分析报告。
“6•23”岭南大厦死亡事故调查组
（福田区安全生产监督管理局代章）
2016年10月11日
