专家解读打破政策壁垒以医联体为引领构建分级诊疗新格局

******在全国卫生与健康大会上明确提出，分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之首，要大力推进。构建分级诊疗制度是重构我国医疗卫生服务体系，提升服务效率的根本策略，是“十三五”深化医药卫生体制改革的重中之重。构建多种形式医联体，正是推动分级诊疗制度落地的有效载体。《2017年政府工作报告》明确要求：全面启动多种形式的医疗联合体建设，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，建立促进优质医疗资源上下贯通的考核和激励机制，增强基层服务能力，方便群众就近就医。

日前，***印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称指导《意见》），是贯彻以人民为中心的发展思想，深化医疗、医保、医药联动改革，合理配置资源，使基层群众享受公平、可及、优质的医疗服务的重要举措。深入认识和理解医联体的文件精神，需要把握以下几点：

一、明确目标，把握原则

建立医联体不是改革的最终目标，而是要通过医联体建设，实现医疗机构功能的定位归位，促进优质医疗资源联动，提升基层医疗服务能力，完善分工协作机制，推动分级诊疗制度实现。《意见》提出四个方面的原则。其中，特别要把握好“政府主导、统筹规划”的原则。在政府主导下，根据区域内医疗资源结构与布局，区域疾病负担情况，医疗服务实际需求，按照业务相关、优势互补、双向选择、持续发展等要求，兼顾既往形成的合作关系，做好医联体建设区域规划，有关医疗机构通过双向选择、自愿结合方式组建医联体。前期调研发现，有些地区因为统筹规划不到位，导致区域三级医疗机构过高估计技术辐射能力，未能真正起到双向转诊、上下联动的功能。还有些地区简单以行政区域划分医联体，强制规划医联体建设片区，忽视医联体优势互补、双向选择的要求，“貌合神离”，未能充分发挥技术引领、辐射和协同管理能力。这些问题在医联体推进过程中应当重视，要通过统筹规划，形成可持续发展机制。

二、因地制宜，持续推进

《意见》充分考虑了我国城乡二元化社会结构、区域经济社会发展水平不平衡、医疗服务价格支付差异化、医疗服务供给主体多元化、病人就医格局无序等现状，为各地探索分级诊疗制度建设提供了方向。《意见》在总结了地方医联体建设经验的基础上，采用城乡分开、专科联盟、远程协作等构建思想，创新提出医联体建设四种主要组织模式，指导各地开展医联体建设工作。一是城市医疗集团，通过管理、技术、人才、信息等纽带构建集团，如深圳罗湖医疗集团、江苏镇江康复医疗集团；二是县域医共体，实行县乡一体化管理，如安徽天长；三是专科联盟，主要是专科资源之间联盟，如北京儿童医院医联体；四是远程医疗协作网，主要面向基层、偏远和欠发达地区，促进“互联网＋医疗”更大范围应用，如中日友好医院。这四种组织模式的适用范围有所侧重，定位和功能互为补充。城市医疗集团和县域医共体主要是纵向整合区域内医疗资源，并且通过构建以病人为核心的医疗、康复和护理等一体化的医疗服务链条，实现医联体内服务的连续性，引导病人在这个服务链上合理有序流动。专科联盟和远程医疗协作网均超出区域限制，前者通过横向整合资源提升解决专科重大疾病的救治能力，后者则重点提升偏远和欠发达地区医疗服务可及性，改善医疗服务的公平性。城乡间以城市三级医院与县医院通过技术帮扶、托管、医疗集团等形式，提升县医疗机构医疗技术整体水平。不管哪种组织模式，重点是盘活现有资源，激活基层活力，提升基层服务能力，逐步形成一体化整合型医疗服务模式，提高医疗整体效率。各地在推进改革时，也可参考选择条件相近似的样本模式，因地制宜开展差别化探索。

三、科学考核，扎实推进

要以问题导向，制定科学的医联体评估考核办法。要把医疗资源是否更均衡、更可及，群众看病就医是否更理性、更便捷，基层医疗服务水平是否提高，医疗服务是否更加协同，是否有利于构建分级诊疗的格局等，作为建设医联体的考核重点，构建多部门参与的考核评价体系。并将结果与医院等级评审，政府补助和医保支付方额度甚至院长薪酬挂钩。真正发挥医联体作用，让优质医疗资源配置上下贯通，更加贴近群众所求，释放最大效益。

四、打破壁垒，统筹推动

要想让医联体切实发挥联动效能，需要相关部门协同，解决联动的内在动力，加强利益引导，使政府的“拉郎配”变成医疗机构间的“自愿组合”。这就需要相关部门的共同努力，努力寻求各方共识、利益的最大公约数。我们欣喜的看到文件中明确提出要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒，是真正的对症下药，牵住了目前医联体实践的“牛鼻子”。文件特别提出要在纵向医联体内实行医保总额付费等多种付费方式，这就明确了要发挥医保经济杠杆和谈判作用，推动支付方式改革，实施基于医联体分工协作的医保总额打包定额付费，推动医保从“保疾病”向“保健康”转变。同时，明确医务人员在医联体内流动执业一般不需办理相关手续。这一系列的政策“组合拳”，将切实有效的引导政府管医、医院行医和病人就医的群体行为改变，构建病人、医院、社会利益共同体，为共建共享高效有序的分级诊疗服务体系营造了良好改革环境。