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东营区门诊慢性病医保延伸服务标准化试点改革：将“医保红利”向镇村深度延伸

东营区在全省率先试点“门诊慢性病医保延伸服务”改革，全链条破除“医保红利”梗阻，令医保服务产生出了更暖的民生温度。

民生之困：好政策为何缺少获得感？

随着老龄化递进，慢性病成为人民群众最主要的健康威胁和疾病负担，也是当前基本公共卫生服务中最大的费用支出点，占公共卫生服务经费的50%以上。然而巨额支出之下，一些基层村居的患病群众却受制于多种障碍而缺乏获得感。据东营区调查，全区9000余名慢性病患者中，超六成生活在偏远村居，尽管慢性病医保报销比例可达90%，但政策知晓率低、待遇享受率低的问题十分突出。

一是“最后一公里”不畅。改革之前，东营区门诊慢性病医保定点全部在城区二级及以上医疗机构，镇村医疗机构均不具备门诊慢性病医保定点资格，慢性病药品配送品规少，无法医保结算，群众每次看病、取药、报销只能奔波至城区医院。“进城看病”不仅“太费事”，而且“不划算”，农民群众在镇村医疗机构就诊的医保报销比例是90%，而城区医院只有75%。

二是基层“守门能力”不强。镇村医疗服务水平低，乡村医生呈现“一高两低”（年龄偏高、学历偏低、医技水平偏低）现象，难以满足群众对高质量医疗卫生服务的需求，导致镇村医疗机构虽然近在咫尺，却很难获得群众广泛信任。

三是发展“内生动力”不足。基层医疗机构实施国家基本药物零差价销售政策，基层医务人员缺乏激励机制、晋升渠道窄、工作积极性不高，良性发展的内生动力不足，导致城区医院对基层医疗卫生服务的“虹吸效应”。

改革之解：全链条破除医保红利梗阻

为解决基层慢性病群众这一看病就医难题，东营区在全省率先试点“门诊慢性病医保服务向镇村延伸”改革，尝试系统性破除横亘在群众面前的医保红利梗阻，助力打开基层医疗卫生服务新局面。

一是全链条医保延伸，提升群众就医获得感。将以往必须到城区二级及以上医疗机构办理的门诊慢性病鉴定、就诊、取药、报销等程序全链条向村（社区）卫生室“一沉到底”。鉴定服务下沉，取消慢性病现场鉴定，改为申报材料评审，对特殊群体以专家***鉴定等形式，确保应鉴尽鉴，打通了患者享受慢性病医保服务的“第一道关口”。医保定点下沉，打破“门诊慢性病医保资格仅限二级及以上医疗机构”的硬杠杠，创新“一级医疗机构提起申请—区级医保部门实地评估—市级医保部门审核验收”的市区慢性病资格联合认定机制，对通过审核的镇村卫生机构赋予医保定点资格。按照全覆盖原则，在8个镇（街道）、136个村（社区）医疗卫生机构建设医保服务延伸点，构建起就诊、报销、结算等“家门口15分钟就医圈”。改革后，群众在基层延伸点就诊仍享受一级医疗机构90%的报销比例，惠民效果明显。药品配送下沉，为保证慢性病患者就近取药、不断药，统一一二级医疗机构门诊慢性病药品采购配送目录，镇（街道）卫生机构设立门诊慢性病专用药房，定期按患者需求集中招标采购、统一配送至延伸点村（社区）卫生室。改革后，如史口镇中心卫生院门诊慢性病配送药品品规从不足20个扩大至120余个，并实现100%按需采购配送。

二是紧密型运行管理，促进基层服务同品质。将基层门诊慢性病定点纳入国家紧密型医共体一体化管理，助推基层医疗服务能力全面升级。推行远程诊疗，基层延伸点统一安装远程诊疗系统，区人民医院医生每日轮流坐诊，让老百姓在家门口就能看上城区的“大医生”。同时，在远程诊疗中开展病例分析、技术操作培训，让很多原先只会治“头疼脑热”小毛病的乡村医生，成为系统掌握慢病诊治技能的“土专家”，达到了“治一人、教十人”的“1+10”效果。下沉组团服务，推行诊疗、健康管理“双服务”制度，建立“8支区人民医院专科团队+14支家庭医生团队”的医疗服务队伍，每月集中到基层延伸点巡诊。创新“私人定制”服务模式，对特殊患者群体推出代为购药等定制化、特色化服务。简化转诊流程，在区人民医院设立双向转诊“绿色通道”，对病情复杂或变化较大的基层患者，持基层延伸点就医档案即可上转；对好转患者分类登记、及时下转、随访管理。推动数字赋能，建立门诊慢性病及“两病”数据分析系统，推动各延伸点患者诊疗、药品配送、疾病预防、健康服务全周期精准化管理。改革后，基层延伸点的服务范围得到进一步拓宽，如牛庄镇卫生院年门诊量新增3000人次，有力助推了分级诊疗制度落实。

三是多元化利益调节，激发基层发展源动力。创新成本、收益相结合的利益调解机制，激发乡村医生积极性，避免基层门诊量大幅增加后的“服务缩水”问题。财政兜底严一点，将基层门诊慢性病延伸点建设纳入区级民生实事，连续3年安排专项财政资金，保障延伸点的公益性和可持续发展。基药统计宽一点，将基层医疗机构基本药物配备与慢性病药品用药分开统计，基层医疗机构慢性病患者所用药品不计入基层医疗机构药物销售统计范围，对药品考核实施“松绑”，解除基层医疗机构的后顾之忧。绩效考核活一点，创新基层延伸点绩效考核和财政差异化补助办法，将慢性病签约率、就诊率、满意度与医护人员收入挂钩，实现基层医护人员收入和群众满意度同步提升。东营区在2020年度全省城乡居民基本医疗满意度测评中位列31名，位次较上年提高了97个名次。

改革之效：“乘数效应”提升民生温度

       东营区树立系统思维，将门诊慢性病医保延伸服务改革作为民生发展大棋局中的“关键一招”，融入长效扶贫、深化医改、全民健康、乡村振兴等工作，激发出一项改革带来多重利好的“乘数效应”。

一是变“恶性循环”为“全线兜底”。东营区实行“三沉一提一减”，即鉴定、医保、药品全部下沉，基层医保报销比例提高15%，转诊住院只计1次起付线，同时注重做好与基本医疗保险、大病保险、医疗救助、扶贫特惠险、扶贫基金等制度衔接，实现患者个人年内合规费用自付比例不超过10%，大幅降低了基层群众的就医负担，有效***了慢性病与贫困的恶性循环。

二是变“孤军深入”为“三医联动”。东营区的实践证明，医改不能“孤军深入”“各行其是”，必须坚持医疗、医药、医保“三医联动”的医改基本方略，将医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革作为一个整体系统谋划推进，增强改革的协同效应和集成效应。

三是变“截长补短”为“开掘源头”。东营区坚持“软硬兼施抓两头”的改革思路：既抓镇村医疗卫生机构建设，实现了村（社区）卫生机构标准化建设全覆盖，也抓基层服务能力提升，形成了资源共享、功能互补、服务同质的区域紧密型医共体；既让基层群众得到医改实惠，“15分钟便捷就医” “1元钱看病”变为现实，也让镇村医生从中受益，实现基层定点乡村医生平均年收入达到3万元，高于全市平均线25%，充分激发了其内在动力。

四是变“被动治疗”为“主动健康”。东营区在“被动”解决群众治病难题的基础上，“主动”围绕健康管理探索“五个一”（一名患者、一名家医、一份健康档案、一个健康巡诊包、一个免费健康体检卡）标准化服务模式，进一步增强了群众的健康保健意识，让群众“少生病”“不生病”，增加了沉甸甸的健康获得感。

目前，东营区已编制《基层门诊慢性病医保延伸服务工作指南》，形成了涵盖6大类、199项普通标准、12项核心标准的服务标准体系，已通过省市场监管局省级标准化试点项目验收，工作指南被列入山东省地方标准制修订计划，为更好复制推广提供了全系列省级标准。

东营市东营区：让"医保服务"产生更多"民生温度"

党史学习教育开展以来，山东省东营市东营区医疗保障局深入践行“以人民健康为中心”的发展理念，扎实做好“我为群众办实事”实践活动，进一步优化城乡居民门诊慢性病患者医保服务工作，有效解决了基层慢性病群众鉴定难、就医难、取药难、报销难的“烦心事”，令医保服务产出了更暖的民生温度，推动党史教育走深走实。

坚持民生至重，全链条打通“家门口”就医堵点

聚焦基层慢性病群众反映突出的“进城看病太费事”问题，找准堵点、改革开方，尝试系统性破除横亘在群众面前的“医保红利”梗阻。

鉴定服务下沉。从源头入手再造鉴定流程，变以往现场鉴定为“提交资料鉴定+特殊群体***鉴定”，打通了基层群众享受医保政策的“第一道关口”。

医保定点下沉。打破“门诊慢性病医保资格仅限二级及以上医疗机构”的政策硬杠杠，市区联合认定130个镇、村卫生机构为基层门诊慢性病医保定点，开通医保联网结算，构建起诊疗、开方、结算等一站式“家门口就医服务圈”，参保群众覆盖率达100%。

药品配送下沉。统一一二级医疗机构慢性病药品采购配送目录，在8个镇街卫生机构全部建成慢性病专用药房，配送药品品规普遍从原来不足20个增加至120余个，同时开发“慢病数字地图”，将定点签约患者人数、病种、用药需求等纳入智慧管理，实现定点药品100%按需采购和精准配送，保证了周边群众就近买药、不断药。

树立协同思维，全方位激发医保改革效应

积极推动医保延伸服务融入医共体改革、长效扶贫等民生工作大局，激发出“一子落而满盘活”的改革协同效应和集成效应。

推行一体管理。将基层医保定点纳入国家紧密型医共体一体化管理，基层定点与医共体牵头医院建立远程诊疗、组团巡诊、双向转诊等机制，让老百姓在家门口就能看上城区的“大医生”，基层门诊人次平均提高30%以上，实现了“大医院减压、小医院增效、老百姓增益”的共赢。

创设激励机制。创新制定基层定点绩效考核办法，将慢性病签约率、就诊率、满意度与基层医护人员收入挂钩，乡村医生年均收入达3万元以上，高出全市平均线25%，促进了医护人员收入和群众满意度同步提升。

强化制度衔接。注重做好与基本医疗保险、大病保险、医疗救助、扶贫特惠险、扶贫基金等制度衔接，创新实行“一提一免一减”（基层医保报销比例提高15%，签约贫困患者转诊核心医院免除门诊诊察费，转诊住院只计一次起付线），实现个人年内合规费用自付比例不超过10%，显著降低了基层群众的就医成本，“一元钱看病”走进现实。

强化品牌意识，全周期打造医保服务标准

坚持以品牌引领服务升级、成果固化，打造形成全周期医保延伸服务制度标准体系。

首创标准体系。探索建立涵盖6大类、199项普通标准、12项核心标准的门诊慢性病医保延伸服务标准体系，2020年10月顺利通过山东省标准化试点项目验收，并被列入山东省2020年第二批地方标准制修订计划。

编制工作指南。编制《基层门诊慢性病医保延伸服务工作指南》，进一步明确具化7大类102项医保服务操作规范，为改革经验更好复制推广提供了全套省级制度样本。打造示范标杆。进一步探索打造“服务便捷化、配送一体化、医保智能化”的慢性病全程管理示范体系，列入2021年度山东省标准化示范项目计划，全方位、全周期守护好人民群众生命健康。

目前，全区130个基层医保延伸服务点已全部开通，将为6325名门诊慢性病患者，18509名“两病”患者提供便捷实惠的医保延伸服务。接下来，东营区医保局将把党史学习教育的“开新局”作为服务群众的终极目标，继续紧紧围绕医保延伸这项惠民工作，咬定目标、脚踏实地、埋头苦干、久久为功，向更多的老百姓持续释放实实在在的“医保红利”。（李志军）