西充人社关于城乡统筹后医保工作存在的问题及对策的调研

为全面贯彻落实党的十九大和******对四川工作***精神，根据《中共西充县委办公室关于在全县开展“大学习、大讨论、大调研”活动的通知》（西委办〔2018〕16号）和《西充县人力资源和社会保障局关于开展“大学习、大讨论、大调研”活动的通知》（西人社通〔2018〕100号）文件要求，西充县医保局坚持以问题为导向，结合我县自2016年10月实施城乡居民医疗保险整合后医保工作运行情况，采取走访参保人员、组织召开座谈会、听取两定医药机构汇报、查阅资料等方式，深入查找工作中存在的短板、弱项和不足。经过充分讨论研究，针对存在的问题，提出了下一步工作的重点举措和意见建议。现就相关调研情况报告如下：

一、城乡统筹后医保工作现状

1.参保及保费征缴情况

2017年，城乡居民医疗保险实际参保47.62万人，统筹基金收入28695万元（其中：个人缴费7143万元，中省补助19137万元，县财政补助2290万元，利息收入125万元）。

2018年1-6月，城乡居民医疗保险实际参保50.34万人，同比2017年增长5.71%；统筹基金收入25573万元，同比2017年增长78.24%。

2.医保基金运行情况

2017年，城乡居民医疗保险基金共计已支付26779万元，其中：享受住院待遇10.06万人次，基金支付31797万元（其中县域内享受住院待遇7.92万人次，基金已支付130***万元；县域外享受住院待遇2.15万人次，基金支付9954万元。）； 门诊统筹基金支付1456万元，一般诊疗费基金支付561万元；享受慢病门诊待遇357人，基金支付131万元；按市政府规定拨付财险公司大病保险保费1613万元。

2018年1-6月，城乡居民医疗保险基金共计已支付13132万元，同比2017年下降1.92%。其中：享受住院待遇5.38万人次，同比2017年增长6.96%。统筹基金支付12830.49万元，同比2017年下降19.3%；享受门诊统筹待遇10.95人次，门诊统筹基金支付301.51万元，同比2017年下降58.58%。

3.医疗基金监管情况

（1）严格实施协议管理。进一步深化付费方式改革，在协商谈判的基础上，每年分别与县域内两定医疗机构签订了医疗保险服务协议，制定出台职工和城乡居民医疗保险总额控制实施办法，确定定点医疗机构总额付费控制指标，有效控制医疗费用不合理增长。

（2）加强日常医疗监督。分组分片区定期开展对定点医院、诊所和药店的现场检查，不定期抽查住院病人、药品和材料使用情况。强化对医疗服务行为的全程监控，严格实行参保患者住院医疗费用定期抽查审核制度，及时处理违规服务和不合理收费行为。2017年共对定点医疗机构实施监督检查590多人次，核查出违规医疗服务和收费5720人次，扣罚违规费用227.83万元。核查外伤135例，拒绝报销80例，涉及住院费用152.85万元。2018年1-6月共计对两定医药机构实施医疗监督检查126家次，审核出违规医疗服务和收费1863人次，不予支付和扣罚违规费用107.65万元。给予行政处罚7家，暂停医疗保险服务协议12家。

（3）严格实行内部审计稽核。进一步完善内部审计稽核制度，坚持对各岗位、业务流程、医疗费用支出、重要票据管理等不定期的稽核检查，严格查处违规违纪行为。

（4）加强基金管理。在严格执行基金预算管理制度，搞好基金预决算的基础上，做好基金的收支管理、分帐核算、运行分析，坚持动态分析监控。切实加强基金监管，建立基金运行预警机制，完善内控制度，主动接受人社、财政、审计部门和社会各界的监督。

二、城乡统筹后医保工作存在的问题及困难

1.对城乡统筹后医保政策认识不清、了解不够。实施城乡统筹后，虽经大力宣传，但仍有个别农村居民因信息接收渠道不畅、政策理解能力不足等原因，对城乡统筹后医保政策的认识仍停留在新农合层次。

2.参保扩面存在一定难度。一方面是职工医保的征缴因基数较大、新增企业较少、用工极不稳定等因素，参保率提升力度有限。另一方面是我县城乡居民外出务工人员较多，且长年在外并基本上参加了务工所在地社会保险，扩面难度较大。

3.医疗监督力量薄弱。一是医保经办机构现有编制较少，人力不足，且监管过程复杂，存在医疗监管覆盖不够全面。二是医保经办机构与定点医药机构仅是协议管理关系，在处罚方式和处罚力度上不能有效解决问题，最终导致医疗监督乏力。三是医疗监管难度较大，个别医疗机构存在以盈利为目的，以免费检查、免费供餐等引诱部分参保人员住院治疗现象，较大的侵蚀了医保基金和损害了参保人员的利益。

4.医疗费用过快增长和医疗服务违规行为等对医保基金安全的影响。近年来，因社会经济发展，群众就医需求逐步提高，定点医疗机构医疗服务能力大幅提升，医保基金支出面临逐年增长局面，加之部分定点医疗机构医疗服务违规行为的存在，对医保基金安全运行带来了较大的负面影响。

三、医保症结的整改方向

1.加大城乡统筹后医保政策的宣传力度，多方式、多途径、多层次进行宣传；组织职工进行相应政策、业务学习，强化宗旨意识、法律意识。

2.强化征缴扩面工作力度，改进征缴方式，拓展征缴渠道，切实做到全员参保。

3.进一步加强医疗监督。

（1）加强基金管控；

（2）建立完善医保支付方式改革和医疗服务协议管理；

（3）加大对两定医疗机构医疗服务行为的监管；

（4）建立部门之间的联动机制。

4.加强经办机构和经办人员业务培训。

5.加强经办机构之间的业务交流。