三抓三促进行时三抓三促见行动联合发力强监管

5月17日下午，市医保局组织召开了庆阳市医疗保障基金综合监管工作领导小组会议，市医保局党组成员、副局长李政主持会议，领导小组成员单位相关负责人及业务科室人员参加了会议。

会上，通报了近年来全市医保基金监管情况，通报了2022年以及2023年1-4月全市基本医保基金运行情况，分析了基金运行现状、存在问题和监管面临的形势，安排部署了2023年监管工作，同时对我市目前实施的医保待遇重点政策进行了解读说明。

会议指出，全市医保基金运行总体安全，风险可控，参保人员的待遇保障基础相对牢固，但从医保高质量发展的维度来看，稳健持续运行仍存在一些不容忽视的风险隐患，需正视问题，补齐短板，强化预警，管控风险，确保安全。

从收支情况看，基金支出增幅较大，而收入减缓。居民方面，通过清理重复无效参保数据，参保人员更加真实准确，但因缴费标准连年提升，参保积极性下降，居民参保人数有所下滑，收入减少。职工方面，个别县区财政困难，预算安排不到位，没有按规定核定缴费基数，同时对改制企业退休人员缴纳的医保资金到位率偏低，加之部分民营企业为职工参保的意识还不强，漏保问题时有发生，基金增收困难。

从制度机制看，保障更加完善，待遇水平稳步提升，支出相对增加。居民医保建立了基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度，实行“一站式”结算，又建立了重特大疾病医疗救助制度；救助人群范围由原来的5类拓展到7类，救助标准由原来的普通疾病3万元、重特大疾病6万元分别提升到5万元、8万元。为了减轻困难人员参保负担，对特殊人员参保分类予以资助。职工医保退休人员缴费政策调整后，由原来的双基数变为单基数缴费（单位不再为达到规定年限的退休人员缴费），基金收入减幅较大；随着职工门诊共济保障制度落地实施，职工在市域内定点医疗机构门诊购药实行直接结算，享受待遇人数明显增加。

从医疗服务价格看，价格调整影响支出。按照全省要求，到2025年，医疗服务价格按医疗机构级别实行全省统一收费标准。而我市医疗机构收费价格比全省指导价均有下浮，许多价格需要在两年内予以调整，逐渐缩小差距。同时，药品集中带量采购，结余资金对医疗机构按比例留用，这些因素都会影响基金支出。

从基金使用看，违法违规问题时有发生。一是医疗机构政策学习不及时、不全面、不准确，致使超限用药、违规收费、重复收费等问题比较常见。二是诊疗行为不规范，低指征入院、过度检查、过度治疗比较常见。三是零售药店审核不严格，出售药品不查验处方，超量带药、串换药品比较常见；四是冒用死亡人员信息骗取医保基金问题存在；五是将不属于医保报销的费用纳入报销范围，违规支付。

从监管现状看，难度仍然较大。受制于医疗行为复杂性，诊疗专业性强，而市县监管力量普遍薄弱，发现问题的能力还不足，而医保基金监管点多面广链条长，不会管的问题比较明显；部分县区、部分监管人员思想有顾虑，不敢管的事实存在。部门监管合力还没有形成，单打独斗的困局未完全***，信息共享机制形成还有差距。

会议要求，各成员单位要按照职责分工，切实履行部门职责，加强沟通、密切配合、相互支持，齐抓共管，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制，形成基金监管合力。对查实的欺诈骗保行为，要按照法律法规规定和职责权限对从严从重处理。要主动研究医疗保障基金监管工作，细化监管措施，积极提出工作建议意见。要督促指导县区落实监管职责，夯实监管基础，确保基金安全。