光明区玉塘街道勤诚达正大城花园一期项目工地322高坠事故调查报告

　　2018年3月22日上午10时左右，光明区玉塘街道勤诚达正大城花园一期项目工地发生一起高坠事故，造成一人死亡。

　　事故发生后，区领导高度重视，作出批示要求组织调查，依法严处相关企业和责任人，做好事故现场秩序的维持，并配合做好善后工作。区安监局、光明公安分局、区住建局、玉塘街道等相关部门接报后迅速赶赴现场，组织开展善后及调查处理工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，为落实安全事故“四不放过”的要求，查清事故原因，明确事故责任，落实隐患整改，区委区政府成立了由区安监局、纪检监察局、住房和建设局、群团工作部、光明公安分局等部门组成的“光明区玉塘街道勤诚达正大城花园一期项目工地“3·22”高坠事故调查组（以下简称调查组）”。具体情况如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）工程概况

　　勤诚达正大城花园一期（A607-0848）2、3、4栋工程总建筑面积93254.56㎡，地下3层，地上分别为45、31、45层，合同总价约19527万元，合同开工日期为2017年05月25日，合同竣工日期为2019年6月13日。3#楼建筑高度96.30米，建筑层数31层。该工程于2017年8月2日取得施工许可证。项目建设单位为深圳市岗隆实业有限公司，总承包单位为中国建筑第四工程局有限公司，监理单位为深圳科宇工程顾问有限公司，劳务公司为深圳市俊业建筑劳务有限公司。

　　事件发生在本工程3栋一层送风井平台处。中建四局施工主体时，按图纸要求在3#楼一层轴线3-13~3-15交轴线3-F设置送风井。送风井尺寸：南北向1.15米，东西向0.65米。一层送风井标高1.85米，负三层送风井标高-9.9米，一层送风井建筑平面到负三层落地点高差为11.75米，分析为坠落高度。

　　（二）事故相关单位基本情况

　　1、建设单位深圳市岗隆实业有限公司。统一社会信用代码为9144***********08D，企业类型为有限责任公司（法人独资），公司法定代表人为廖新源，地址为深圳市光明区公明街道长圳社区长升路42号，公司经营范围为投资兴办实业（具体项目另行申报），房地产开发，企业形象策划，国内贸易，从事货物及技术进出口业务。

　　2、总承包单位中国建筑第四工程局有限公司（以下简称中建四局）。统一社会信用代码为9144***********07F，企业类型为有限责任公司（法人独资），公司法定代表人为易文权（2018年8月3日之前法定代表人为卢遵荣），地址为广州市天河区科韵路16号自编B栋5楼，建筑工程施工总承包特级，安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字[2017]010086延。

　　3、监理单位深圳科宇工程顾问有限公司（以下简科宇公司）。统一社会信用代码为9144***********180，企业类型为有限责任公司，公司法定代表人为王苏夏，地址为深圳市盐田区沙头角街道深盐路3046号，公司经营范围为工程项目管理、工程项目代建、工程技术咨询、工程监理、工程招标代理、工程造价咨询、建筑设计咨询、建筑结构技术咨询、绿色建筑及新材料技术咨询。

　　4、劳务分包单位深圳市俊业建筑劳务有限公司（以下简称俊业劳务公司）。统一信用代码：9144***********53U，企业类型为有限责任公司，公司法定代表人为廖义军，地址为深圳市宝安区新安街道龙井社区龙井二路1号东江豪苑18C1，公司经营范围为建筑劳务分包；建筑工程的设计、安装与施工；劳务派遣；投资咨询、投资管理（法律、行政法规、***决定禁止和规定在登记前须经批准的项目除外），2016年10月20日与中建四局签订劳务分包合同。

　　（三）事故人员基本情况

　　1、王建祥，死者，男，52岁，陕西人，身份证地址：陕西省洋县湑水镇五丰村五组，为俊业劳务公司派遣到工地的砌筑班组工人。

　　2、陈凯，男，33岁，湖北人，身份证地址：湖北省洪湖市峰口镇河咀街53号，为总承包单位中建四局在该工地的项目经理。

　　二、事故发生经过、事故救援及应急响应情况

　　（一）事故发生经过

　　2018年3月22日07:00左右，俊业劳务公司砌筑带班班组长刘定春给手下的工人分配工作，安排王建祥和任善德一组，负责砌筑3#楼1层送风井的墙体。08:00左右，刘定春在巡视3#楼1层施工区域，未发现砌筑工人王建祥，会同劳务项目经理肖丰云、辅工任善德等人到处寻找。10:00左右，搜救人员通过送风井位于负二层的竖向洞口，发现王建祥（死者）跌落在送风井内负三层地面，死者被发现时，没有佩戴安全带。

　　经调查：

　　1、总承包单位和监理单位于2017年7月11日对3#楼首层临边、洞口防护验收，验收合格；但事故发生时，一层标高3.35米楼梯平台送风井位置洞口临边防护栏杆被拆除，根据辅工任善德笔录描述，拆除洞口临边防护栏杆为王建祥（死者）个人行为；

　　2、根据总承包单位提供的资料，当日死者王建祥的工作是由俊业劳务公司自行安排的，中建四局的周、月施工工作计划没有相关工作安排。

　　3、根据砌筑班组长刘定春笔录、总承包单位安全主任常晓斌笔录，因王建祥（死者）当天“脸色不对”，班组长已要求王建祥（死者）当天休息，但死者坚持要上班；

　　（二）事故救援情况

　　在洞口发现王建祥后，王建祥的工友蒙建超拨打了120急救电话，由区医疗集团人民医院院区出诊，同时项目救援人员在负三层凿开送风井墙体，消防人员同步赶到，一起将王建祥搬离风井至负三层电梯前室。10:30左右医务人员赶到现场，经过检查，11:50左右，医生当场宣布死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡及善后工作情况

　　（一）事故造成1人死亡

　　死者王建祥，男，52岁，陕西人

　　（二）善后工作情况

　　中建四局与死者家属就赔偿问题签订正式协议，共赔偿死者家属110万元。

　　四、事故原因及性质

　　死者死因经过两次司法鉴定。第一次由广东康怡司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心[2018]病鉴意字第45号），结论性意见为：“王建祥在严重冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的基础上高坠致心脏破裂而死亡”；第二次由中山大学法医鉴定中心出具《司法鉴定意见书》（中大法鉴中心[2018]医鉴字第B11110Y号），结论性意见为：“王建祥高坠致颅骨骨折及局灶性蛛网膜下腔出血、胸腹腔多发脏器挫裂创、胸腔积血等致创伤性休克死亡，高坠损伤是其主要死亡原因。而自身患有较严重冠心病，原因力大小为次要因素，参与度为21%-40%”。

　　综上，王建祥高坠损伤是其主要死亡原因。

　　（一）直接原因

　　死者王建祥安全意识淡薄，为方便干活私自拆除一层楼梯平台送风井位置洞口临边防护栏杆，在临边作业时，未按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品。

　　（二）间接原因

　　1、死者王建祥患有严重的冠心病，属于带病作业。

　　2、俊业劳务公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位。未及时发现一层楼梯平台送风井位置洞口临边防护栏杆、负二层送风井洞口硬质水平防护被破坏，隐患排查不到位；未能及时发现工人未按规定使用安全防护用品的行为，施工现场安全管理不到位。

　　3、中建四局对项目工地安全管理不到位。对劳务公司施工过程安全管理工作督促检查不力，未能督促劳务公司严格落实安全管理制度，未及时发现并消除施工现场存在的安全事故隐患。

　　（三）事故性质

　　调查组调查认为，本起事故是一起因工人未正确佩戴安全防护用品，违规操作，现场安全管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　根据事故调查情况，调查组对有关单位和人员的责任认定和追究提出如下意见：

　　（一）对涉事单位的事故责任认定及处理建议

　　1、俊业劳务公司，未敦促工人正确佩戴和使用高处作业安全防护用品，未能及时发现工人未按规定使用安全防护用品的行为，隐患排查不到位，对事故负有主体责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的有关规定，建议由光明区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2、中建四局，虽然当日死者王建祥的工作安排由俊业劳务公司自行安排的，中建四局的周、月施工工作计划没有相关工作安排，但该起事故反映出中建四局对项目工地安全管理不到位，对劳务公司施工过程安全管理工作督促检查不力，未及时发现并消除施工现场存在的安全事故隐患。建议由区住建部门依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第三条的规定对其进行处理。

　　（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议

　　1、死者王建祥，砌筑班组工人，安全意识淡薄，私自拆除洞口临边防护栏杆；在临边作业时，未按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品，对事故发生负有直接责任。鉴于王建祥已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

　　2、陈凯，中建四局在该工地的项目经理，对项目工地安全管理不到位，未检查工地的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的有关规定，对事故负有责任，建议由光明区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚，并由区住建部门依据《深圳市建筑市场严重违法行为特别处理规定》（市第四届人大常委会公告第49号）第三条的规定对其进行处理。

　　六、事故防范措施和整改建议

　　（一）施工总承包单位应认真总结吸取此次事故的教训，开展全面的隐患排查工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，严格按规范要求做好高处作业安全防护，临边洞口的防护措施必须到位并做好维护，严禁工人私自挪动防护设施。提高安全防护水平，消除事故隐患。

　　(二)劳务分包单位应加强对作业人员的安全教育，安全教育要有针对性，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；班前教育应告知工人作业现场所有的安全事故隐患和防范措施，增强作业人员的安全意识。

　　(三)工程建设单位要切实履行安全生产主体责任，统筹协调各参建单位做好安全生产工作；加大施工现场隐患排查力度，及时发现并消除事故隐患；加大对施工现场的安全管理，保证现场依法施工，及时办理各项施工手续。

　　(四)工程监理单位要切实履行监管责任，加强日常的巡查(日检、周检、月检、专项检查)和旁站，加强对工程安全隐患的排查力度，对已发现的隐患要立即下发整改通知，并对隐患的整改进行***落实。

　　光明区玉塘街道勤诚达正大城花园一期

　　项目工地“3·22”高坠事故调查组

2018年9月27日